Stosowanie hiperbarycznego tlenu

W oddziałach ratunkowych w leczeniu pacjentów zatrutych tlenkiem węgla należy uwzględnić stosowanie hiperbarycznego tlenu.^{2,14,17,18,33-35} Terapię taką definiuje się jako oddychanie przez pacjentów znajdujących się w komorze hiperbarycznej 100% tlenem, skompresowanym do ciśnienia 1,4 atmosfery.³³ Lekarze stosujący odsetek hemoglobiny tlenkowęglowej jako kryterium decydujące o rozpoczęciu podawania hiperbarycznego tlenu powinni uwzględnić, że odsetek ten w trakcie pomiaru może być zaniżony w stosunku do wcześniejszych wartości. Wynika to z eliminacji hemoglobiny tlenkowęglowej wraz z upływem czasu. Proces ten zostaje przyspieszony za sprawą podawania tlenu przez ratunków medycznych jeszcze przed przybyciem do oddziału ratunkowego.^2,14,26,28

Mimo że zarówno dane fizjologiczne, jak i wyniki kilku badań przeprowadzonych z randomizacją wskazują na możliwe korzyści z zastosowania hiperbarycznego tlenu, jego rola w leczeniu zatrucia tlenkiem węgla pozostaje kontrowersyjna.^17,35,36 Taka terapia podwyższa tętnicze i tkankowe ciśnienie tlenu, sprzyjając eliminacji tlenku węgla,^2,14 jak również powoduje wzrost produkcji trójfosforanu adenozyny,³⁷ redukuje stres oksydacyjny i stan zapalny.¹⁴

Spośród dotychczas opublikowanych badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją i z zastosowaniem hiperbarycznego tlenu tylko jedno spełniało wszystkie wymogi Consolidated Standards for the Reporting of Trials (CONSORT),⁴⁰ które obejmują podwójne zaślepienie, włączenie do badania wszystkich pacjentów spełniających określone kryteria, wcześniejsze zdefiniowanie parametrów oceny końcowej i wysoki odsetek pacjentów, których obserwację ukończono.¹⁷ Wyniki tego jednoośrodkowego, prospektywnego badania wykazały, że częstość występowania zaburzeń czynności poznawczych była niższa wśród pacjentów poddanych trzem sesjom z zastosowaniem hiperbarycznego tlenu (początkowa 150-minutowa, następnie dwie sesje po 120 minut każda, oddzielone przerwą trwającą 6-12 godzin) w ciągu 24 godzin po ostrym zatruciu tlenkiem węgla w porównaniu z pacjentami leczonymi normobarycznym tlenem (25% v. 46%, p=0,007 i p=0,03 po skorygowaniu względem dysfunkcji móżdżku i stratyfikacji zmiennych). Użycie hiperbarycznego tlenu zmniejszyło ponadto odsetek zaburzeń czynności poznawczych w 12. miesiącu od zatrucia (18% v. 33% przy zastosowaniu normobarycznego tlenu; p=0,04).¹⁷ Badanie to jednak nie wskazało jednoznacznie podgrup pacjentów, u których hiperbaryczny tlen był bardziej lub mniej skuteczny. Analiza post hoc 86 pacjentów sugerowała istnienie korelacji między genotypem apolipoproteiny i zastosowaniem hiperbarycznego tlenu. U pacjentów, u których stwierdzono brak allela apolipoproteiny E4, hiperbaryczny tlen zmniejszał odsetek zaburzeń czynności poznawczych w 6. tygodniu po zatruciu, natomiast u chorych, którzy mieli allel E4 (obecny u 30% populacji), zastosowanie hiperbarycznego tlenu nie prowadziło do takich zmian.³⁴

Przegląd 6 badań klinicznych zawartych w bazie Cochrane’a, w tym dwóch opublikowanych tylko w formie streszczenia, nie potwierdził zasadności stosowania hiperbarycznego tlenu u pacjentów z zatruciem tlenkiem węgla.⁴¹ Badania te były jednak niejednorodne pod względem stosowanych metod, doboru grup pacjentów, dawkowania hiperbarycznego i normobarycznego tlenu, pomiaru odległych następstw. Ograniczeniem kilku badań był brak obserwacji po ich zakończeniu. Wyniki przedstawionego wyżej badania¹⁷ wskazały istotną korzyść wynikającą ze stosowania hiperbarycznego tlenu, natomiast próby kliniczne, w których tego nie potwierdzono, mają ograniczenia metodologiczne, dlatego też wnioski płynące z omawianego przeglądu badań są kontrowersyjne.

Postępowanie długoterminowe

Pacjenci z zatruciem tlenkiem węgla po wypisaniu ze szpitala powinni pozostawać pod opieką medyczną. Stopień i czas powrotu do zdrowia są zmienne. Na proces ten często wpływają też powikłania, które mogą występować tuż po zatruciu lub ujawnić się dopiero kilka tygodni później² i utrzymywać do końca życia.

Nie istnieje określona metoda leczenia w przypadku powikłań zatrucia tlenkiem węgla. Doświadczenia kliniczne sugerują, że w tej grupie pacjentów należy prowadzić terapię za pomocą rehabilitacji poznawczej, psychiatrycznej, zawodowej, fizycznej oraz ćwiczeń mowy, aczkolwiek brakuje danych na temat skuteczności takiego postępowania. Pacjenci z przewlekłymi bólami głowy mogą skorzystać z pomocy specjalisty.

Działania prewencyjne

Ograniczenia rządowe dotyczące jakości powietrza w przypadku ekspozycji na tlenek węgla zakładają utrzymanie odsetka hemoglobiny tlenkowęglowej u osób niepalących poniżej 3%.⁴² Odsetek hemoglobiny tlenkowęglowej wynoszący ≥3% może niekorzystnie wpływać na grupy wysokiego ryzyka, tj. osoby w podeszłym wieku, kobiety ciężarne, płody, niemowlęta czy pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi lub układu oddechowego.

Zatruciom tlenkiem węgla można zapobiegać. Detektory tlenku węgla są zaprojektowane w taki sposób, aby włączały się przy ekspozycji, która powodowałaby przekroczenie odsetka hemoglobiny tlenkowęglowej >10%.⁴³

Działania takie jak unikanie używania silników spalinowych wewnątrz budynków oraz przeprowadzanie okresowych przeglądów technicznych pieców mogą zapobiec wielu przypadkom zatrucia tlenkiem węgla. Ważne jest również prawidłowe używanie alternatywnych źródeł ciepła, urządzeń do gotowania i generatorów po katastrofach naturalnych. Informacje na temat profilaktyki zatruć tlenkiem węgla są dostępne na stronie internetowej Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/co/).

Obszary niezbadane

Powikłania zatrucia

Mimo że zatrucie tlenkiem węgla może powodować wiele neurologicznych i neuropsychologicznych zaburzeń, częstość występowania powikłań po zatruciu tlenkiem węgla nie jest dobrze znana. Prospektywne badania pacjentów leczonych normobarycznym tlenem wykazały, że 34% osób w 4. tygodniu po zatruciu zgłosiło takie objawy jak ból głowy lub problemy z pamięcią,³⁸ a u 46% w 6. tygodniu występowały zaburzenia neuropsychologiczne.¹⁷ Nie wiadomo jednak, u ilu osób spośród wszystkich, u których doszło do zatrucia tlenkiem węgla, pojawią się powikłania. Do badań nad odległymi powikłaniami u zatrutych tlenkiem węgla pacjentów z reguły nie włączano osób niezatrutych, grup kontrolnych. Nie zawierały one też informacji o czynnościowym i poznawczym stanie chorego przed zatruciem. Wnioski wyciągano raczej na podstawie stopnia edukacji pacjentów, ich umiejętności uczenia się, wykonywanego zawodu, wyników z testów inteligencji czy dodatkowych wywiadów przeprowadzonych po zatruciu.

Opierając się na ocenie stanu klinicznego pacjenta tuż po zatruciu tlenkiem węgla, nie można przewidzieć z dużą dokładnością możliwości wystąpienia późniejszych powikłań, ale niektóre dane, znane w momencie zatrucia, są czynnikami prognostycznymi niepożądanych następstw.^17,18 W jednym badaniu u pacjentów w wieku ≥36 lat albo tych, u których czas ekspozycji na tlenek węgla wynosił ≥24 godziny, którzy nie otrzymali hiperbarycznego tlenu¹⁸ lub mieli zaburzenia móżdżkowe przy przyjęciu,¹⁷ stwierdzono większe ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności poznawczych w 6. tygodniu po zatruciu niż u osób bez ww. cech. W innym badaniu pacjenci z zawrotami głowy przed przyjęciem do szpitala lub bólami głowy w momencie przyjęcia byli obciążeni zwiększonym ryzykiem niewielkich neurologicznych powikłań miesiąc po zatruciu.⁴⁴ Biorąc pod uwagę rolę procesu zapalnego w urazie związanym z tlenkiem węgla (ryc. 2), na podstawie wartości wskaźników stanu zapalnego można by przewidywać ryzyko powikłań. Możliwość ta wymaga jednak dalszych badań.

Dane na temat powikłań, które mogą wystąpić po upływie roku od zatrucia, są ograniczone.^17-19 W grupie pacjentów ok. 6 lat po zatruciu u 19% osób stwierdzono zaburzenia czynności poznawczych,⁴⁵ a u 37% wykazano odchylenia w badaniu neurologicznym.⁴⁶

U pacjentów bez zatrucia tlenkiem węgla w wywiadzie nieprawidłowości wykryte podczas badania neuroobrazowego, które odpowiadają tym stwierdzanym u pacjentów po przebytym zatruciu – takie jak atrofia hipokampa⁴⁷ czy występowanie ognisk o zwiększonej intensywności sygnału z istoty białej⁴⁸ – wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wcześniejszej utraty zdolności poznawczych. Nie wiadomo, czy pacjenci po zatruciu tlenkiem węgla, u których stwierdza się takie nieprawidłowości, są również w grupie zwiększonego ryzyka wczesnej utraty zdolności poznawczych lub choroby Alzheimera.

Zróżnicowanie pacjentów

Reakcje na ekspozycję na tlenek węgla są zmienne. U dzieci, w porównaniu z dorosłymi, objawy często pojawiają się wcześniej. Dzieci szybciej też powracają do zdrowia, na co wpływa mniejsza objętość krwi i wyższy współczynnik minutowej wentylacji na jednostkę masy ciała. Prospektywne badania dotyczące dzieci po ekspozycji na tlenek węgla wykazały różną liczbę powikłań.^49,50 Na niekorzystne działanie tlenku węgla szczególnie wrażliwy jest płód. W porównaniu z dorosłymi okres wymagany do eliminacji tlenku węgla z krwi płodowej jest dłuższy, a zatrucie matki i związana z tym hipoksemia przyczyniają się do hipoksji płodu.⁵¹ W przypadkach ostrych zatruć umieralność płodów przekracza 50%.⁵² U kobiet z ostrym zatruciem należy rozważyć terapię hiperbarycznym tlenem,¹⁷ dotyczy to również kobiet ciężarnych, zwłaszcza jeśli płód wykazuje objawy zaburzeń.⁵¹ Znaczenie hiperbarycznego tlenu w leczeniu płodu po zatruciu tlenkiem węgla pozostaje niejasne, mimo że istnieje co najmniej jeden opis przypadku, w którym takie postępowanie okazało się skuteczne.