Komentarz

Twardzina układowa, inaczej sklerodermia (od skleros, czyli twardy, oraz derma – skóra) jest przewlekłą chorobą wielonarządową charakteryzującą się włóknieniem i waskulopatią skóry oraz narządów trzewnych, którą często klasyfikuje się w zależności od stopnia klinicznego zajęcia skóry.¹ Mimo że pacjenci bez zmian skórnych (systemic sclerosis sine scleroderma) nie spełniają uznanych kryteriów rozpoznawania twardziny układowej, może u nich występować wiele cech tej choroby.² Do klasycznych przejawów klinicznych twardzinowego przełomu nerkowego, który występuje u około 10% pacjentów z twardziną, należą nadciśnienie przyspieszone (złośliwe), szybko postępująca niewydolność nerek oraz białkomocz.³ Cechy te występowały u przedstawionej pacjentki, ale brak charakterystycznych zmian skórnych utrudnił ustalenie rozpoznania twardzinowego przełomu nerkowego.

Rozpoznanie zajęcia nerek w przebiegu twardziny zostało ostatecznie potwierdzone poprzez wykrycie swoistych autoprzeciwciał przeciwko topoizomerazie I (Scl-70). Dane kliniczne oraz wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych i histopatologicznych umożliwiły lekarzom systematyczne wykluczanie innych przyczyn ostrej niewydolności nerek i rozpoczęcie właściwego leczenia inhibitorem ACE, które powoduje znaczne zmniejszenie chorobowości i umieralności związanej z twardzinowym przełomem nerkowym.⁴ Przed wprowadzeniem inhibitorów ACE twardzinowy przełom nerkowy i związane z nim nadciśnienie tętnicze były niezwykle oporne na leczenie, a ich wystąpienie często zwiastowało schyłkową fazę choroby. Po wprowadzeniu inhibitorów ACE wyniki leczenia twardzinowego przełomu nerkowego uległy spektakularnej poprawie: zgony są obecnie rzadkie, a progresja do schyłkowej niewydolności nerek następuje u mniej niż 50% z tych pacjentów.⁵

Zmiany skórne charakterystyczne dla twardziny układowej pojawiły się u tej pacjentki dopiero po kilku miesiącach od wystąpienia przełomu nerkowego. Jak zauważył ekspert, poszczególne objawy chorób często rozwijają się stopniowo, a nie wszystkie od razu. Przedstawiony przypadek kliniczny ilustruje, w jaki sposób szerszy kontekst wpływa na rozumowanie diagnostyczne. Gdyby u pacjenta ze stwardnieniem skóry, objawem Raynauda, włóknieniem płuc, dysfagią oraz zwiększonym mianem ANA wystąpił epizod niewydolności nerek i nadciśnienia tętniczego, taki incydent zostałby bez trudu uznany za twardzinowy przełom nerkowy. Ponieważ u tej pacjentki nie występowały zasadnicze cechy twardziny, w tym pogrubienie skóry i sklerodaktylia, początkowo nie podejrzewano, że przyczyną ostrej niewydolności nerek jest twardzina. Zwrócenie uwagi przez eksperta na skłonność pacjentki do chorób autoimmunologicznych (biorąc pod uwagę bielactwo i niedoczynność tarczycy w wywiadzie) oraz świadomość wpływu twardziny na naczynia nerkowe i ciśnienie tętnicze skłoniły go do rozważenia rozpoznania twardziny układowej nawet pomimo braku innych typowych objawów klinicznych.

Zmiany histopatologiczne charakteryzujące zajęcie nerek w przebiegu twardziny układowej występują w tętnicach łukowatych i międzypłacikowych. W ostrej fazie typowo obserwuje się skrzepliny bogate w fibrynę oraz obszary martwicy włóknikowatej. Gojenie się tych zmian prowadzi do śluzowatego pogrubienia błony wewnętrznej, a następnie przerostu tętnic przybierającego charakterystyczny wygląd łusek cebuli (’onion skin’ hypertrophy).⁶ Obraz obserwowany w tym przypadku, chociaż charakterystyczny dla twardzinowego przełomu nerkowego, może występować również w innych waskulopatiach zakrzepowych, takich jak zespół antyfosfolipidowy czy zakrzepica związana z zapaleniem naczyń średniego kalibru.

Pacjentka przyznała się do samodzielnego stosowania kortykosteroidów w celu leczenia wysypki alergicznej, która nie była związana z twardziną. Samodzielne przepisywanie sobie leków przez lekarzy jest częstym zjawiskiem, które może mieć poważne szkodliwe następstwa ze względu na niepożądane działania leków lub opóźnienie rozpoznania spowodowane maskującym wpływem kortykosteroidów na objawy różnych schorzeń.⁷ Dane z badań kliniczno-kontrolnych wskazują, że wcześniejsze przyjmowanie kortykosteroidów w dużych dawkach wiąże się niezależnie z występowaniem twardzinowych przełomów nerkowych, nawet jeżeli sama choroba jest dobrze kontrolowana.^8,9 Samodzielne leczenie może być przyczyną o wiele poważniejszej choroby niż ta, która jest początkowo leczona.¹⁰

W przedstawionym przypadku rozpoznanie ustalono dzięki systematycznemu procesowi eliminowania różnych możliwych przyczyn niewydolności nerek oraz interpretacji obrazu histopatologicznego nerki w kontekście skłonności do występowania u pacjentki chorób autoimmunologicznych i utrzymującego się nadciśnienia, co w sumie najlepiej odpowiadało twardzinowemu przełomowi nerkowemu. Umożliwiło to ekspertowi zarówno oparte na danych, jak i spekulatywne wniknięcie w problem i trafne ustalenie bardzo trudnego rozpoznania, nawet pomimo pojawiania się kolejnych objawów choroby w nietypowej kolejności.