W SKRÓCIE

Subkliniczną (łagodną) niedoczynność tarczycy rozpoznaje się, jeżeli stężenie w surowicy obwodowych hormonów tarczycy jest prawidłowe, natomiast stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) – nieznacznie podwyższone. Stan taki występuje u 3-8% populacji, stwierdza się go częściej u kobiet, a chorobowość zwiększa się wraz z wiekiem. U 80% pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy stężenie TSH nie przekracza 10 mIU/l. Najistotniejszym z możliwych następstw subklinicznej niedoczynności tarczycy jest wysokie prawdopodobieństwo przejścia w jawną niedoczynność tarczycy. Trwają dyskusje, czy subkliniczna niedoczynność tarczycy jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Aby stworzyć poparte faktami rekomendacje dotyczące badań przesiewowych i leczenia lewotyroksyną łagodnej niedoczynności tarczycy, potrzebne są prowadzone na dużą skalę badania kliniczne z randomizacją. Obecnie tyroksynę stosuje się rutynowo u osób, u których stężenie TSH przewlekle przekracza 10,0 mIU/l, a przy TSH <10 mIU/l wskazania do terapii ustala się indywidualnie.

Subkliniczną niedoczynność tarczycy definiuje się jako stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy, utrzymujące się powyżej górnej granicy normy, pomimo prawidłowych stężeń wolnej tyroksyny.¹ Stężenie TSH w surowicy koreluje logarytmicznie ze stężeniami hormonów tarczycy w krążeniu (dwukrotna zmiana stężenia wolnej tyroksyny wywołuje stukrotną zmianę stężenia TSH). Pomiar stężenia TSH jest więc niezbędnym badaniem w diagnostyce niedoczynności tarczycy w sytuacji, gdy stężenia hormonów tarczycy są prawidłowe.¹ Indywidualne normy dla stężeń hormonów tarczycy są węższe niż normy dla całej populacji, dlatego nieznaczne obniżenie ich stężeń, pozostające w granicach normy populacyjnej, powoduje wzrost stężenia TSH powyżej górnej granicy normy.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy, inaczej tzw. łagodna niedoczynność tarczycy, występuje powszechnie; chorobowość w populacji bez jawnej choroby tarczycy wynosi 3-8%.^2,3 Częstość występowania rośnie wraz z wiekiem i jest większa u kobiet niż u mężczyzn.² W siódmej dekadzie życia częstość występowania u mężczyzn i kobiet zrównuje się i wynosi ok. 10%.² U 80% pacjentów z subkliniczną hipotyreozą stwierdza się przeciwciała przeciwtarczycowe, również u 80% stężenie TSH nie przekracza 10 mIU/l.

Przed ustaleniem rozpoznania subklinicznej niedoczynności tarczycy należy wykluczyć inne przyczyny podwyższonego stężenia TSH, takie jak okres rekonwalescencji po innych, niezwiązanych z tarczycą chorobach, zmienność metody laboratoryjnej, obecność w surowicy przeciwciał interferujących z odczynnikami, znane przyczyny niedoczynności tarczycy z wydzielaniem przez przysadkę biologicznie nieczynnego TSH oraz przysadkową oporność na hormony tarczycy. Najczęstszą przyczyną podwyższonego stężenia TSH jest jednak autoimmunologiczna choroba tarczycy.¹ Przyczyną łagodnej niedoczynności tarczycy może być też przebyte leczenie jodem promieniotwórczym, operacja tarczycy lub naświetlanie szyi z zewnątrz. Przemijająca subkliniczna niedoczynność tarczycy może rozwinąć się po epizodach poporodowego, bezobjawowego (cichego) lub olbrzymiokomórkowego zapalenia tarczycy.^1,4

Przedmiotem dyskusji pozostaje znaczenie kliniczne i sposób leczenia łagodnie podwyższonego stężenia TSH w surowicy (<10 mIU/l)⁵ i rzeczywista górna granica normy dla TSH.^6-9 Panuje zgodność co do tego, że leczenie lewotyroksyną przy stężeniu TSH >10 mIU/l jest postępowaniem właściwym,^5,10 natomiast kwestia rozpoczęcia leczenia w przypadku stężenia TSH w surowicy nieprzekraczającego 10 mIU/l wciąż budzi kontrowersje.¹¹ Niektórzy z autorów optują za rutynowym zalecaniem terapii ¹⁰, inni za leczeniem tylko wybranych pacjentów.⁵ Ostatnia (2007) metaanaliza 14 badań klinicznych z randomizacją, do których włączono 350 pacjentów, wykazała, że w przypadkach subklinicznej niedoczynności tarczycy terapia zastępcza lewotyroksyną nie zmniejszyła chorobowości związanej z układem krążenia ani nie wpłynęła korzystnie na długość życia. Dane na temat związanej ze stanem zdrowia jakości życia nie wykazały znamiennej różnicy między grupą leczoną i nieleczoną. Niektóre dowody wskazują na to, że zastępcza terapia lewotyroksyną ma korzystny wpływ na niektóre wskaźniki lipidogramu i czynność lewej komory mięśnia sercowego.¹²

Jaka jest górna granica normy dla stężenia TSH w surowicy?

Pojawiły się propozycje, aby obniżyć górną granicę normy dla TSH z 5,0 do 3,0 lub nawet 2,5 mIU/l,^7,9 ale spotkały się one z istotną krytyką.^6,8 Najważniejszym argumentem za obniżeniem górnej granicy normy dla stężenia TSH w surowicy jest to, że u osób ze stężeniem TSH 3,0-5,0 mIU/l stwierdza się podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych i częstszą progresję do jawnych klinicznie chorób tarczycy.⁹ Po wyłączeniu z badanej populacji chorych z wolem, przeciwciałami przeciwtarczycowymi i rodzinnymi wywiadami w kierunku chorób tarczycy średnie stężenie TSH wynosi 1,5 mIU/l. Rozkładu wyników dla stężeń TSH nie wyraża krzywa Gaussa, górny zakres normy jest rozciąg-nięty. Jeżeli ekstrapolować rozkład stężeń w populacji na krzywą Gaussa, to górna granica normy dla 97,5 percentyla będzie wynosiła 2,5 mIU/l.⁹

Argumentem przeciwko obniżeniu górnej granicy normy dla stężeń TSH jest to, że u 22-28 mln Amerykanów zostanie wówczas rozpoznana niedoczynność tarczycy – bez jakichkolwiek klinicznych lub terapeutycznych korzyści z tego rozpoznania.⁸ Nasze własne dane pokazują też, że obniżenie górnej granicy normy do 3,0 mIU/l skutkuje ponadczterokrotnym zwiększeniem częstości rozpoznań niedoczynności tarczycy wśród pacjentów bez chorób tarczycy w wywiadach.¹³ Nie ma ewidentnych dowodów na korzyści z interwencji terapeutycznej przy takich stężeniach TSH. Przeciwnie, obniżenie TSH z górnych granic normy do stężeń w niskich granicach normy przez odpowiednie dobranie dawki tyroksyny nie poprawia jakości życia i nie zmniejsza częstości nieswoistych dolegliwości.¹⁴ Niedawna reanaliza danych z badania NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) sugeruje, że wraz z wiekiem stężenia TSH osiągają wyższe wartości i w związku z tym, jeśli nie będziemy stosować norm TSH skorygowanych odnośnie wieku, może wystąpić nadrozpoznawalność niedoczynności tarczycy w grupach osób starszych.⁶ W nowym badaniu, w którym uczestniczyło 766 osób z ujemnymi wynikami badania w kierunku przeciwciał przeciwtarczycowych, prawidłowym obrazem ultrasonograficznym tarczycy i bez objawów choroby tarczycy, Hamilton i wsp. określili, że górna granica normy stężenia TSH wynosi 4,1 mIU/l. Ta norma lepiej koresponduje z praktyką kliniczną i jej przyjęcie jest rozsądnym kompromisem.

Choć u osób ze stężeniem TSH pomiędzy 3,0 a 5,0 mIU/l częściej stwierdza się podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych, a osoby te są bardziej predysponowane do rozwoju choroby tarczycy w przyszłości, nie ma dowodu na korzyść z ich leczenia lewotyroksyną. Uzasadnia to utrzymanie górnej granicy stężenia TSH na poziomie 4,0-5,0 mIU/l (w zależności od laboratorium). U osób >70. r.ż. wartości do 6,0, a nawet 7,0 mIU/l przy prawidłowych mianach przeciwciał przeciwtarczycowych nie powinny prowadzić do rozpoznania niedoczynności tarczycy.⁶ Bez względu na to, jaką przyjęto górną granicę normy, istnieją przekonujące argumenty za ścisłym monitorowaniem osób ze stężeniem TSH 3-5 mIU/l, szczególnie jeżeli stwierdzono podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych.

Inne normy stężenia TSH proponuje się dla kobiet ciężarnych. W pierwszym trymestrze zakres normy wynosi 0,03-2,3 mIU/l, górna granica w drugim i trzecim trymestrze to 3,5 mIU/l.

Badania przesiewowe w kierunku subklinicznej niedoczynności tarczycy

Nie ustalono jednolitych zaleceń dotyczących badań przesiewowych chorób tarczycy przy zastosowaniu pomiaru stężenia TSH w surowicy. Ze względu na powszechne występowanie subklinicznej niedoczynności tarczycy i związanych z nią metabolicznych czynników ryzyka, takich jak hiperlipidemia, American Thyroid Association zaleca badania przesiewowe za pomocą pomiarów stężenia TSH co pięć lat, od 35. r.ż.¹⁶ Korzyści z badań przesiewowych odnoszą przede wszystkim kobiety, ale ze względu na jego niewysoki koszt uzasadnione jest wykonywanie go w trakcie okresowych badań profilaktycznych także u mężczyzn. Osoby z objawami potencjalnie związanymi z zaburzeniami czynności tarczycy i te z czynnikami ryzyka ich rozwoju mogą wymagać częstszych pomiarów stężenia TSH.¹⁶ American College of Physicians uznaje, że leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy jest kontrowersyjne, ale wskazuje, że badania przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy mogą być wskazane u kobiet >50. r.ż.¹⁷ Ponieważ subkliniczna niedoczynność tarczycy może mieć niekorzystny wpływ na przebieg ciąży¹⁸ i rozwój ośrodkowego układu nerwowego płodu,¹⁹ sugeruje się intensywne badania przesiewowe u kobiet ciężarnych oraz planujących ciążę.⁵ Ograniczając się tylko do tych badań, przeocza się jednak co trzecią kobietę z jawną lub utajoną niedoczynnością tarczycy.²⁰

Zanim zaleci się rutynowe badania przesiewowe całej populacji, należy przeprowadzić zakrojone na dużą skalę badania kliniczne z randomizacją, które potwierdzą, czy leczenie poprawi jakość życia skądinąd zdrowych pacjentów, którzy mają typowe dla większości przypadków utajonej niedoczynności tarczycy łagodnie podwyższone stężenie TSH (5,0-10,0 mIU/l). Na razie lekarze powinni stosować niższą górną granicę normy dla kobiet, które mają niewyjaśnione objawy chorobowe, kobiet w ciąży lub planujących ciążę oraz u osób z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku autoimmunologicznej choroby tarczycy. Wielu tyreologów optuje za rutynowymi badaniami przed ciążą i podczas jej trwania.²⁰

Potencjalne niekorzystne skutki subklinicznej niedoczynności tarczycy

Tabela 1. Dowody na korelacje objawów subklinicznej niedoczynności tarczycy i korzyści z leczenia lewotyroksyną

Choć badania wskazują na pewne niekorzystne skutki subklinicznej niedoczynności tarczycy, nie istnieje konsensus odnośnie do jej niekorzystnego wpływu na stan zdrowia i korzyści z leczenia tyroksyną – szczególnie u tych 80% pacjentów, u których stężenie TSH nie przekracza 10 mIU/l. Jest to spowodowane różnymi stężeniami TSH i stopniami zaawansowania choroby tarczycy w przeprowadzonych dotychczas badaniach (tab. 1).^11,21 Poniżej omówiono potencjalne niekorzystne następstwa subklinicznej niedoczynności tarczycy.

Progresja do objawowej niedoczynności tarczycy

Progresja do klinicznie jawnej niedoczynności tarczycy następuje u znacznego odsetka pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy – u 2,6% rocznie przy nieobecnych przeciwciałach przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO) i 4,3% przy podwyższonym mianie tych przeciwciał.²² U części osób nie stwierdza się jednak progresji, a u niektórych następuje normalizacja wyników. Stężenie TSH >10,0 mIU/l prognozuje większe prawdopodobieństwo progresji, a <6,0 mIU/l świadczy o niższym jej ryzyku. W badaniu, w którym przez okres średnio 32 miesięcy obserwowano mężczyzn i kobiety >55. r.ż., TSH uległo normalizacji u 55% osób z wyjściowym stężeniem <10 mIU/l.²³