Niefarmakologiczne leczenie migotania przedsionków

Z powodu ograniczeń w zakresie farmakoterapii w ciągu ostatnich 20 lat w leczeniu migotania przedsionków wypróbowano wiele metod niefarmakologicznych. Wśród nich znalazły się stymulatory o swoistym algorytmie i określonym umiejscowieniu elektrod, przedsionkowe kardiowertery-defibrylatory, metoda labiryntu i ablacja prądem o częstotliwości radiowej. Instrumentalne (stymulatory i kardiowertery-defibrylatory) leczenie migotania stosuje się rzadko ze względu na niesatysfakcjonujące wyniki w łagodzeniu objawów choroby. Metodę labiryntu, choć jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków, również sporadycznie wykorzystuje się do początkowego niefarmakologicznego leczenia tej choroby, a to z powodu jej inwazyjnego charakteru. Co więcej, nie wyjaśniono kwestii normalizacji czynności przedsionków.

W niniejszym przeglądzie omawiamy przede wszystkim ablację przezskórną – metodę, która stała się ważną opcją w leczeniu pacjentów z objawowym migotaniem przedsionków opornym na leczenie farmakologiczne. Uporządkowaliśmy dyskusję, by dostarczyć informacji lekarzom innych specjalności niż kardiologia, którzy udzielają porad pacjentom z migotaniem przedsionków albo ich badają.^141,142

Ablacja w leczeniu migotania przedsionków

Ablacja przezskórna rozgrzewa (prądem o częstotliwości radiowej) albo zamraża (za pomocą kriotermii) miokardium przedsionka, niszcząc arytmogenną tkankę i tym samym obniżając ryzyko migotania przedsionków.

Rycina 5. Choć obraz elektrokardiograficzny migotania przedsionków jest zazwyczaj oczywisty, należy określić...

Rycina 6. Napadowe migotanie przedsionków jest zupełnie inną jednostką chorobową niż migotanie...

W ciągu ostatniego dziesięciolecia zastosowanie ablacji prądem o częstotliwości radiowej w leczeniu chorych z objawowym migotaniem przedsionków stało się powszechniejsze.¹⁴³ Na ten istotny postęp składają się dwie przyczyny. Po pierwsze, migotanie przedsionków nie jest stanem jednorodnym: obejmuje zarówno postać napadową, w której można znaleźć swoistą przyczynę, jak i postacie przewlekłe, w których miokardium przedsionka pozostaje prawidłowe. Po drugie, w inicjowaniu migotania istotną rolę odgrywają żyły klatki piersiowej (ryc. 5).¹⁴⁴ Przez wiele lat sądzono, że migotanie przedsionków jest wynikiem błądzących pobudzeń nawrotowych, które same są skutkiem nieprawidłowości w tkance mięśnia przedsionków.^145,146 Teoria ta pozostaje istotna w przebiegu utrwalonego migotania, ale w ostatniej dekadzie odkryto swoiste ogniska pobudzające migotanie, które pochodzą z miokardium ujścia żył płucnych i innych żył klatki piersiowej^8,147-149 (ryc. 6).

Izolowanie żyły płucnej

Rycina 7. Izolacja żył płucnych jest obecnie najpowszechniej stosowaną metodą ablacji w leczeniu...

W leczeniu migotania przedsionków najpowszechniej stosowaną metodą ablacji jest izolacja żył płucnych (ryc. 7). Żyły płucne są strukturami aktywnymi elektrycznie, gdyż pasmo miokardium syncytialnego przechodzi z przedsionka na żyłę.¹⁵⁰ Izolacja elektryczna obejmuje wytworzenie wielu pierścieni martwiczych w lewym przedsionku wokół ujść żył płucnych. Taka okrążająca ablacja przerywa łączność między żyłami płucnymi a resztą przedsionków. Uzasadnieniem dla tej procedury jest to, że elektryczna izolacja żył uniemożliwia bodźcom wyzwalającym arytmię, a pochodzącym właśnie z żył płucnych, zapoczątkowanie arytmii przedsionków.

Podczas typowego zabiegu wprowadza się do żyły płucnej cewnik zwiadowczy i dokumentuje obecność charakterystycznych, nieprawidłowych sygnałów z arytmogennego obszaru żyły. Celem ablacji okrążającej żyłę jest usunięcie tych nieprawidłowych sygnałów, co oznacza przerwanie elektrycznego połączenia żyły z przedsionkiem.

Bodźce arytmogenne niepochodzące z żył płucnych

Nie wszystkie bodźce wywołujące migotanie przedsionków mają swój początek w żyłach płucnych; potencjalnie to powikłanie może powodować dowolna żyła klatki piersiowej. Inne częste miejsca arytmogenne to miokardium przechodzące z przedsionka zarówno na żyłę skośną przedsionka lewego, jak i na żyłę główną górną. U dorosłych żyła skośna lub więzadło skośne lewego przedsionka jest pozostałością lewej żyły głównej górnej, która występuje u rozwijającego się płodu, lecz zazwyczaj zanika przed porodem.^141,142,151 Te struktury żylne też można izolować elektrycznie, stosując procedurę podobną do opisanej dla żył płucnych.¹⁵²

Techniki ablacji w przypadku nieprawidłowości strukturalnych

Ablacja niszcząca ogniska wyzwalające migotanie przedsionków to najczęściej stosowana metoda, ale skuteczna głównie u pacjentów z napadowym migotaniem i prawidłowymi przedsionkami. U chorych, u których migotanie jest skutkiem choroby wieńcowej, dysfunkcji rozkurczowej, choroby zastawek albo powiększonych i zmienionych, prawdopodobnie zwłókniałych przedsionków, ten rodzaj ablecji nie ma prawie żadnego znaczenia. W tej grupie pacjentów poprawę przynosi zastosowanie rozmaitych technik ablacji, za pomocą których niszczy się anatomiczne podłoże arytmii.

Spośród rozwijających się technik najpopularniejsza jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej z wytworzeniem linijnego bloku przewodzenia, w której pierścień izolacji żyły płucnej łączy się z innymi obszarami ablacji bądź z zastawką mitralną. Cel takiej liniowej ablacji jest podobny do celu chirurgicznej metody labiryntu: zapobieganie powstawaniu pobudzenia nawrotnego lewego przedsionka o długiej pętli (macroreentry). Co więcej, niwelacja podłoża arytmii (znów podobnie jak w metodzie labiryntu) może zmniejszać prawdopodobieństwo powstania lub utrzymywania się migotania przedsionków.

Rycina 8. Nowsze techniki ablacji w leczeniu migotania przedsionków wykorzystują niszczenie przez zamrażanie...

Inna metoda ablacji niszczy miejsca aktywności elektrycznej o wysokiej częstotliwości w lewym przedsionku, które rejestruje się w postaci licznych, bardzo szybkich potencjałów wysokiej częstotliwości w cząstkowym elektrogramie. Ablacji dokonuje się w tych charakterystycznych miejscach.¹⁵³ Obecnie nie wiadomo, czy taka bardzo szybka aktywność jest skutkiem nieprawidłowego przewodzenia, pobudzeń samoistnych, aktywności neuronalnej, czy też pobudzeń nawrotnych o krótkiej pętli (microreentry).¹⁵⁴ Nowsze źródła energii, takie jak krioablacja i ultrasonografia wiązką zogniskowaną, potencjalnie mogą ułatwiać izolację żył z jednoczesną modyfikacją struktur anatomicznych i przezścienną ablacją unerwienia osierdzia (ryc. 8).

Celem nowej, obiecującej metody jest czynność włókien współczulnych i przywspółczulnych unerwiających przedsionki.^33,155,156 Uzwojone sploty znajdują się wzdłuż tylnej i górnej ściany lewego przedsionka. Od niedawna lekarze stosują ablację w tych obszarach w połączeniu z miejscową stymulacją, której celem jest ustalenie położenia zwojów.^33,155 Ablacja niszcząca tkankę w tych miejscach zmienia aktywność przywspółczulną, w związku z czym zmniejsza zmienność częstości rytmu serca^128,157 i może osłabić zdolność przedsionków do podtrzymania migotania.