W SKRÓCIE

W leczeniu wielonaczyniowej choroby wieńcowej dysponjujemy dziś kilkoma możliwościami jak rewaskularyzacą chirurgiczną, farmakoterapią i zabiegami przezskórnymi na tętnicach wieńcowych z zastosowaniem stentów niepowlekanych albo uwalniających leki antyproliferacyjne. Każda z tych metod przynosi określone korzyści, ale i zagrożenia. Rewaskularyzację chirurgiczną preferuje się w podgrupie chorych ze zmianami wielonaczyniowymi i cukrzycą lub upośledzoną kurczliwością lewej komory, jeśli możliwe jest wszczepienie jako pomostu naczyniowego lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej. Leczenie farmakologiczne, polegające na stosowaniu β-adrenolityków, inhibitorów ACE, statyn, kwasu acetylosalicylowego i azotanów, jest odpowiednie u osób ze stabilną dławicą piersiową. Skuteczność rewaskularyzacji przezskórnej ograniczała do niedawna groźba restenozy i jej powikłań, dziś jednak nowoczesne metody stentowania wydają się dorównywać skutecznością rewaskularyzacji chirurgicznej. W pięcioletniej obserwacji podobna jest w tych procedurach częstość zgonów i powikłań. Najnowszym osiągnięciem technik przezskórnych jest implantacja stentów uwalniających leki. Istotnie zmniejszają one ryzyko restenozy w porównaniu z dotychczas stosowanymi, choć potrzebne są dalsze badania, żeby w sposób rozstrzygający zdefiniować ich rolę w terapii wielonaczyniowej choroby wieńcowej. Artykuł podsumowuje dane z badań porównujących skuteczność postępowania farmakologicznego, chirurgicznego i przezskórnego.

Wprowadzenie

W leczeniu choroby wieńcowej na podłożu miażdżycy (CAD – coronary artery disease) szeroko wykorzystuje się rewaskularyzację chirurgiczną (CABG) i przezskórne zabiegi na tętnicach wieńcowych (PCI). Dziś w praktyce klinicznej CABG preferuje się w wybranych populacjach pacjentów z chorobą wielonaczyniową, PCI częściej natomiast wykorzystuje w leczeniu choroby jednego naczynia i w ostrych zespołach wieńcowych. Za zalecaniem CABG jako leczenia z wyboru u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową przemawiają obserwacje potwierdzające odległe korzyści w postaci zmniejszenia liczby powikłań i zgonów, zwłaszcza w takich podgrupach jak chorzy z cukrzycą, z upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory czy pacjenci po pomostowaniu tętniczym (z wykorzystaniem jako pomostu tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej lub innego naczynia). Z najnowszych danych wynika, że wobec nowszych technik przezskórnych ze stosowaniem stentów niepowlekanych (BMS – bare-metal stent) i uwalniających leki (DES – drug-eluting stent) i nowoczesnej farmakoterapii korzyści z CABG już nie są tak wyraźne. Na tle historycznych danych, które ukształtowały dzisiejsze schematy postępowania, przedstawiamy wpływ stentów niepowlekanych i uwalniających leki oraz bardziej agresywnej farmakoterapii na wyniki leczenia choroby wieńcowej.