W tym artykule informacje o rzeczywistym pacjencie (czcionka wytłuszczona) przedstawiono w kilku etapach doświadczonemu klinicyście, który w odpowiedzi na te dane przedstawia własny tok rozumowania (czcionka zwykła). Na końcu zamieszczono komentarz autorów.

Czterdziestojednoletnia kobieta została przywieziona przez męża do izby przyjęć z powodu występujących od 72 h takich objawów jak ból w nadbrzuszu, nudności, nawracające wymioty i zmiany w psychice. Oznaczenie wapnia we krwi dało wynik 18,9 mg/dl (4,7 mmol/l).

Tak znaczna hiperkalcemia jest internistycznym stanem zagrożenia życia. Pacjenci z ciężką hiperkalcemią są zawsze odwodnieni i początkowe leczenie powinno polegać na szybkim dożylnym podaniu fizjologicznego roztworu chlorku sodu oraz ścisłym monitorowaniu stężenia elektrolitów we krwi i czynności nerek. Dalsze postępowanie będzie zależało od przyczyny hiperkalcemii, wywiadów i wyników badań.

Mąż mówi, że cztery dni temu wrócili z wakacji w Ameryce Środkowej, gdzie pacjentka piła „sporo alkoholu”. Według niego do przedwczoraj czuła się dobrze, aż zaczęła się skarżyć na silny ból brzucha, a potem nastąpiły wielokrotne wymioty. Przed laty u pacjentki rozpoznano chorobę wrzodową i czasem skarżyła się na epizodyczne bóle brzucha. Z ich powodu stosowała zawierające węglan wapnia tabletki do żucia (Tums, GlaxoSmithKline). Od dawna skarżyła się też na przewlekły ból pleców w okolicy lędźwiowej, który zwalczała lekami przeciwbólowymi dostępnymi bez recepty. Kilka miesięcy wcześniej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powiedział pacjentce, że ma nieco zwiększone stężenie wapnia we krwi – 10,9 mg/dl (2,7 mmol/l).

Skontaktowano się z lekarzem rodzinnym, który poinformował, że w ostatnich oznaczeniach stężenie parathormonu (PTH) we krwi wynosiło 33,9 pg/ml (zakres wartości prawidłowych 7-53 pg/ml). Nie zlecił innych badań diagnostycznych. Zalecił Tums w razie bólu brzucha i preparat wielowitaminowy. Pacjentka miała zwyczaj wypijać codziennie 2-3 kieliszki wódki i trochę wina. W wywiadzie rodzinnym nie zgłaszała chorób przytarczyc, kamicy nerkowej ani nowotworów.

Oznaczalny PTH przy zwiększonym stężeniu wapnia we krwi może sugerować pierwotną nadczynność przytarczyc, najczęstszą przyczynę hiperkalcemii. W pierwotnej nadczynności przytarczyc tak znaczna hiperkalcemia jest jednak niezwykle rzadka, a jeśliby wystąpiła, taki przełom przytarczycowy wymagałby chirurgicznego usunięcia przytarczyc w trybie pilnym. Biorąc pod uwagę ból okolicy lędźwiowej w wywiadach, trzeba wykonać badania obrazowe w poszukiwaniu ognisk przerzutowych nowotworu złośliwego. Wskazana jest również diagnostyka w kierunku innych przyczyn hiperkalcemii, w tym nadczynności tarczycy, przedawkowania witaminy D, nowotworów i chorób ziarniniakowych.