W SKRÓCIE

W ślad za poprawą jakości leczenia świeżego udaru niedokrwiennego nastąpił istotny postęp w rozumieniu i leczeniu krwotocznego udaru mózgu. Do najważniejszych osiągnięć należy dokładne przyżyciowe rozpoznawanie mózgowej angiopatii amyloidowej, poznanie zależności między tą chorobą a udarami krwotocznymi związanymi ze stosowaniem warfaryny, wprowadzenie nowych metod leczenia hemostatycznego i łączenie małoinwazyjnych operacji z trombolizą krwiaka. Obecnie zalecane postępowanie obejmuje niezwłoczną ocenę stanu pacjenta w ośrodku mającym doświadczenie w leczeniu udarów mózgu, w tym w leczeniu neurochirurgicznym, rozważenie wczesnej terapii chirurgicznej u pacjentów w pogarszającym się stanie klinicznym lub z krwiakiem móżdżku wielkości powyżej 3 cm, a także wczesne leczenie koagulopatii oraz innych powikłań neurologicznych i internistycznych. W ciągu ostatnich dwóch lat przeprowadzono dwa duże badania z randomizacją dotyczące terapii krwotocznego udaru mózgu. Porównywano w nich wczesne leczenie chirurgiczne z optymalnym postępowaniem zachowawczym i oceniano przydatność leczenia hemostatycznego za pomocą rekombinowanego czynnika VIIa w ciągu 4 h od początku udaru. Wyniki okazały się neutralne. W artykule omówiono wszechstronne podejście do leczenia udaru krwotocznego w świetle najnowszych dowodów.

Wprowadzenie

Nieurazowy udar krwotoczny jest częstym typem udaru mózgu – w dużych rejestrach udaru stwierdza się go u 8-18% pacjentów.^1,2 Uznanymi czynnikami ryzyka są: starszy wiek, nadciśnienie tętnicze, pochodzenie afroamerykańskie lub latynoskie, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, przebyty udar niedokrwienny, małe stężenie cholesterolu w surowicy i stosowanie leków przeciwzakrzepowych.³ W najnowszych badaniach populacyjnych dotyczących udaru krwotocznego wykazano, że roczna zapadalność wynosiła 30,9/100 tys. osób w Stanach Zjednoczonych⁴ i 52/100 tys. w Japonii.⁵ Mimo postępu w zakresie kontroli nadciśnienia tętniczego i wynikającej z tego redukcji częstości występowania krwotocznego udaru⁶ łączna zapadalność utrzymuje się na stałym poziomie. Spowodowane jest to wzrostem częstości krwawień związanych z terapią przeciwzakrzepową i krwotoków płatowych, które prawdopodobnie wiążą się z występowaniem mózgowej angiopatii amyloidowej w starzejącej się populacji.^6,7 Krwotoczny udar mózgu jest chorobą o katastrofalnych następstwach: tylko 20% pacjentów funkcjonuje samodzielnie po 6 miesiącach,⁸ a roczna umieralność przekracza 50%.⁹ Ponieważ nie znamy metod leczenia, których skuteczność byłaby udowodniona, postępowanie w przypadku tej choroby jest trudne. Istotny problem stanowi wzrost częstości występowania krwawień związanych z terapią przeciwzakrzepową i mózgowej angiopatii amyloidowej. W przeglądzie przedstawiono metody leczenia krwotocznego udaru mózgu z uwzględnieniem najnowszych badań. Poruszono w nim takie zagadnienia, jak: podstawowe zasady terapii, metody chirurgiczne, środki mające na celu ograniczenie efektu masy i powiększania się krwiaka (włącznie z postępowaniem w przypadku udaru związanego z leczeniem przeciwzakrzepowym) oraz prewencja wtórna.