Opis przypadku

66-letni marynarz został przyjęty do kliniki z powodu ostrych, silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu i dolnej części klatki piersiowej po stronie prawej promieniujących do łopatki. Temperatura ciała była prawidłowa, stwierdzono jednak tachypnoe (26/min), zmniejszone wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO₂ – 91%), trzeszczenia u podstawy obu płuc (bardziej nasilone po stronie prawej), ściszenie szmeru pęcherzykowego (u podstawy prawego płuca) i tętno 88/min. Brzuch był wzdęty, lekko napięty, z wyczuwalną powiększoną wątrobą wystającą nieco spod łuku żebrowego, bolesność uciskowa brzucha, głównie pod prawym podżebrzem, perystaltyka jelit dobrze słyszalna, nie stwierdzono objawów otrzewnowych ani objawów Chełmońskiego i Goldflama. W badaniu per rectum gruczoł krokowy był powiększony i twardy. Od kilku lat chory leczył się z powodu nadciśnienia tętniczego, a w ocenie USG uwidoczniono marskość prawej nerki. Ponadto stwierdzono: CRP  24 mg/l (norma <0,5), WBC 12,1 × 10³/µl (pałeczki 4%, neutrofile 86%, eozynofile 1%, limfocyty 7%, monocyty 2%), Hb 14,2 g/dl, PLT 268 × 10³/µl, AspAT 17 j.m., AlAT 56 j.m., bilirubina 0,7 mg/dl, amylaza w surowicy 45 j.m./l, w moczu 273 j.m./l, kreatynina 0,7 mg/dl, mocznik 33 mg/dl, cholesterol LDL 101 mg/dl, glukoza 89 mg/dl, Na⁺ 137 mmol/l, K⁺ 4,3 mmol/l, troponina 0,015 µg/l, D-dimery 2848 ng/ml (norma <500), INR 1,01, prawidłowy wynik badania ogólnego moczu. W EKG rytm zatokowy miarowy 80/min z nieznacznym uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniu V₁. Obraz radiologiczny klatki piersiowej był prawidłowy, a jamy brzusznej uwidocznił wypełnione gazem nieposzerzone pętle jelita cienkiego. Nie stwierdzono cech niedrożności jelit ani wolnego gazu pod przeponą. W badaniu USG jamy brzusznej nie obserwowano zmian w wątrobie, w pęcherzyku żółciowym widoczne były liczne drobne złogi, a drogi żółciowe wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe nie były poszerzone. Obraz trzustki i śledziony prawidłowy. Wielkość nerki prawej 60 mm, lewej 110 mm, w prawej nerce torbiel wielkości 15 mm, bez cech zastoju lub złogów w drogach moczowych. Nie stwierdzono płynu w jamie brzusznej. Z powodu niejasnej przyczyny objawów wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej w ramach diagnostyki w izbie przyjęć. Badanie wykluczyło tętniaka aorty piersiowej i brzusznej, ale w płatach dolnych płuc obserwowano zagęszczenia miąższowe, większe po stronie prawej, z niewielką ilością płynu w jamie opłucnowej (ryc. 1). Obie kopuły przepony były ustawione wysoko, zwłaszcza po stronie prawej, wątroba powiększona, nie uwidoczniono w niej zmian ogniskowych. Pęcherzyk żółciowy był również powiększony z niedużą ilością powietrza – obraz odpowiadał wodniakowi. Drogi żółciowe nie były poszerzone. Prawa marska nerka zawierała torbiel korową. W okolicy wątroby i śledziony uwidoczniono niewielką ilość płynu. Nie obserwowano powiększonych węzłów chłonnych w jamie brzusznej ani w klatce piersiowej. Konsultujący chirurg nie stwierdził wskazań do hospitalizacji w oddziale chirurgii i chory został przyjęty do oddziału wewnętrznego, gdzie zastosowano ścisłą dietę, nawodnienie, leki spazmolityczne (drotawerynę, papawerynę), przeciwbólowe (tramadol, metamizol) oraz przeciwbakteryjne (ceftriakson, ciprofloksacynę, metronidazol). Początkowo chory zgłaszał silne dolegliwości bólowe brzucha, ale po zastosowanym leczeniu bóle wyraźnie się zmniejszyły i stan ogólny nieco się poprawił. Utrzymywała się jednak wyraźna bolesność i napięcie brzucha pod prawym łukiem żebrowym, a także ściszenie szmeru pęcherzykowego u podstawy płuca prawego i trzeszczenia powyżej tego obszaru. Chory zgłaszał duszność, SaO₂ w spoczynku utrzymywało się na poziomie 91%, ale nie kaszlał i miał prawidłową ciepłotę ciała. W piątej dobie leczenia chory zagorączkował do 39˚C, SaO₂ zmniejszyło się do 89%, nasiliły się zmiany osłuchowe stwierdzane u podstawy prawego płuca. Kontrolne badania wykazały CRP  17,6 mg/l, WBC 16,5 × 10³/µl, Hb 12,2 g/dl, PLT 713 × 10³/µl. Na przeglądowym zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej uwidoczniono wysokie ustawienie przepony z cechami niedodmy u podstawy prawego płuca bez zagęszczeń miąższowych w pozostałych obszarach (ryc. 2). Z powodu utrzymujących się bólów brzucha, napięcia powłok brzusznych i tkliwości pod prawym łukiem żebrowym chory ponownie był konsultowany przez chirurga, który nie widział wskazań do interwencji chirurgicznej. Pobrano materiał do badań mikrobiologicznych, podejrzewając atypowe zapalenie płuc zastosowano klarytromycynę i wykonano badania serologiczne. Po pięciu dniach leczenia stwierdzono normalizację temperatury, poprawiło się utlenowanie krwi (SaO₂ – 98%), zmniejszyła duszność, polepszył stan ogólny, ale nadal utrzymywała się bolesność pod prawym łukiem żebrowym przy głębokim badaniu palpacyjnym. Perystaltyka była jednak dobrze słyszalna, nie obserwowano objawów otrzewnowych, wypróżnienia były regularne, a charakter stolca nie budził niepokoju.