Nowości w praktyce

Omdlenia – omówienie wytycznych ACC/AHA/HRS 2017

prof. dr hab. n. med. Piotr Kułakowski

Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Piotr Kułakowski, Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski, ul. Grenadierów 51/59, 04-073 Warszawa; e-mail: piotr.kulakowskimd@gmail.com

Omdlenie to jeden z najczęstszych objawów zgłaszanych przez chorych. Zwiastuje czasami obecność istotnej choroby, w tym sercowo-naczyniowej, ale może też być łagodnym omdleniem odruchowym. Przynajmniej raz w życiu zdarza się ono u 40% kobiet i 20% mężczyzn.

Wprowadzenie

Omdlenia są powszechnie występującym objawem, dlatego istnieje potrzeba usystematyzowania podejścia do diagnostyki i leczenia osób z tą dolegliwością. W Europie wytyczne dotyczące postępowania w omdleniach ukazały się już kilkakrotnie – w latach 2001, 2004 i 2009 i były opracowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne.1 Następne ich wydanie przewiduje się na rok 2018. W USA natomiast do tej pory nie wydano tak kompleksowych zaleceń. Owszem, poszczególne towarzystwa naukowe przedstawiały swoje stanowiska,2,3 ale dopiero niniejsze wytyczne są pierwszym tak pełnym opracowaniem na ten temat.4 Układ dokumentu jest typowy. Omówiono w nim definicje, testy diagnostyczne oraz postępowanie w omdleniach kardiogennych i odruchowych. Podano także oczywiście klasę wskazań i siłę dowodów. W porównaniu z wytycznymi europejskimi zalecenia amerykańskie są znacznie bardziej zwarte i lakoniczne. Właściwie nie ma tu rozważań patofizjologicznych, podano jedynie wskazówki, jak postępować i czego się wystrzegać.

Definicje

Rozdział zawierający definicje przynosi szczegółowy opis i wyjaśnienie, co kryje się pod pojęciami: omdlenie, stan przedomdleniowy, omdlenie odruchowe, odruch wazowagalny i inne. Zwraca uwagę kilka nowych lub rzadziej używanych definicji. Po pierwsze, wyróżniono zjawisko „nietolerancji ortostatycznej” charakteryzującej się częstymi, nawracającymi lub przetrwałymi zawrotami głowy, kołataniami serca, drżeniami, uogólnioną słabością, zaburzeniami widzenia, niską tolerancją wysiłku oraz zmęczeniem po pionizacji. Objawy te mogą występować w połączeniu z hipotensją ortostatyczną (OH – orthostatic hypotension), tachykardią ortostatyczną lub omdleniami, ale także jako jedyna patologia. Tachykardia ortostatyczna jest definiowana jako trwały wzrost częstości rytmu serca co najmniej o 30 uderzeń/min w ciągu 10 min od przyjęcia pozycji pionowej. Definicja OH – jednej z częstszych przyczyn omdleń, szczególnie u osób starszych – jest taka jak w innych wytycznych, ale wyróżniono tu kilka typów tego zespołu. Pierwszy to natychmiastowa OH, czyli sytuacja, gdy dochodzi do przejściowego spadku ciśnienia w ciągu 15 s od pionizacji połączonego z omdleniem lub stanem przedomdleniowym. Drugi to klasyczna OH, czyli trwały spadek ciśnienia skurczowego ≥20 mmHg lub rozkurczowego ≥10 mmHg 3 min od pionizacji. Trzeci typ to opóźniona OH, czyli podobny spadek ciśnienia jak w postaci klasycznej, ale występujący >3 min od pionizacji. Czwarty typ to neurogenna OH będąca skutkiem dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego. Definicje omdlenia odruchowego, omdlenia kardiogennego, zespołu nadwrażliwej zatoki szyjnej czy też zespołu ortostatycznej tachykardii posturalnej (POTS – postural orthostatic tachycardia syndrome) są takie jak w innych wytycznych.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Ocena wstępna

Pierwszym krokiem w procesie diagnostycznym omdleń jest ocena wstępna. Składa się ona z wywiadu, badania przedmiotowego (włącznie z pomiarami ciśnienia tętniczego) i EKG. Ocena wstępna [...]

Stratyfikacja ryzyka

Jeśli po ocenie wstępnej diagnoza jest niejasna i pacjent wymaga dalszych badań, należy oszacować ryzyko zgonu (klasa I wskazań) i innych powikłań, aby zdecydować, [...]

Inne badania diagnostyczne

Rodzaj zalecanych badań zależy oczywiście od wyniku oceny wstępnej i podejrzeń co do przyczyny omdlenia. Jeśli podejrzewa się omdlenie odruchowe, wskazany jest [...]

Badania neurologiczne i obrazowe

Polską specjalnością jest niepotrzebne wykonywanie badań obrazowych centralnego układu nerwowego, USG tętnic szyjnych, EEG i konsultowanie neurologiczne chorych z omdleniami.5 Najnowsze wytyczne amerykańskie [...]

Postępowanie w omdleniach kardiogennych

Ten rozdział wytycznych potraktowano skrótowo. I słusznie, ponieważ leczenie chorych z arytmią powodującą omdlenia lub chorobami organicznymi serca ograniczającymi rzut serca i powodującymi uogólnioną [...]

Postępowanie w omdleniach odruchowych

Tabela zawierająca rekomendacje postępowania w omdleniach wazowagalnych jest rozbudowana. Widać też powrót do niektórych leków, których nie uwzględniono ostatnio w wytycznych europejskich. Tak [...]

Postępowanie w zespole nadwrażliwej zatoki szyjnej

Tu również wytyczne nie wnoszą nic nowego – wskazane jest (klasa IIa) rozważenie wszczepienia stymulatora w typie kardioinhibicyjnym (asystolia) lub mieszanym tego [...]

Postępowanie w hipotensji ortostatycznej

Oprócz postępowania niefarmakologicznego w wytycznych wymieniono wiele możliwości farmakoterapii w tym zespole chorobowym. W klasie IIa jest midodryna, droksydopa i fludrokortyzon, a w klasie IIb – pirydostygmina [...]

Prowadzenie pojazdów mechanicznych a omdlenia

To bardzo praktyczny temat poruszany często przez pacjentów oraz lekarzy rodzinnych oraz innych specjalistów. Każdy kraj ma swoje wytyczne dotyczące kierowców [...]

Podsumowanie

Najnowsze wytyczne amerykańskie dotyczące postępowania u chorych z omdleniami to bardzo zwarty i konkretny dokument poświęcony temu, jak diagnozować i leczyć osoby z takim objawem. Nie [...]