Następca klopidogrelu?

Evaluation of Prasugrel Compared with Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes and Planned Percutaneous Coronary Intervention: The TRITON-TIMI 38 Study

Elliott M. Antman, Stany Zjednoczone

Złotym standardem leczenia przeciwzakrzepowego w związku z wykonywaniem przezskórnych zabiegów wieńcowych (PCI) jest stosowanie dwóch leków antyagregacyjnych: kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Udowodniono bowiem, że takie postępowanie zmniejsza częstość powikłań niedokrwiennych. Wiadomo też, że oba te leki nie zapewniają pełnego efektu antyagregacyjnego. Dostępne są dożylne leki z grupy antagonistów receptorów płytkowych GP IIb/IIIa, nie powiodły się natomiast próby leczenia doustnego lekami z tej grupy. Dlatego z wielkim zainteresowaniem przyjęto podczas tegorocznego kongresu AHA prezentację wyników badania klinicznego z nową pochodną tienopirydynową – prasugrelem. Jego zaletą według dr Atmana jest to, że jest bardzo szybko metabolizowany i nie jest wydalany przez nerki, co sprawia, że jego działanie antyagregacyjne rozpoczyna się w krótszym czasie po podaniu i jest ogólnie silniejsze niż klopidogrelu.

Badanie TRITON-TIMI 38 przeprowadzono z udziałem 13608 chorych wysokiego ryzyka z ostrymi zespołami wieńcowymi poddawanych PCI, których przydzielono losowo do terapii prasugrelem (dawka początkowa 60 mg, dawka podtrzymująca 10 mg) lub klopidogrelem (dawka początkowa 300 mg, dawka podtrzymująca 75 mg). Leczenie kontynuowano do 15 miesięcy po PCI. W grupie prasugrelu rzadziej występowały zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawały serca i udary mózgu łącznie (9,9% w porównaniu z 12,1% w grupie klopidogrelu – HR 0,81; 95% CI 0,73-0,90; p=0,0004).

Rzadziej dochodziło też do rozwoju zakrzepicy w stencie (HR 0,48; p<0,0001), rzadziej konieczna była powtórna rewaskularyzacja tego samego naczynia ze wskazań nagłych (HR 0,66 p<0,0001) i rzadziej dochodziło do zawałów serca (HR 0,76; p<0,0001). Jak można było oczekiwać, silniejszy lek antyagregacyjny częściej powodował powikłania krwotoczne. W grupie prasugrelu krwawienia wystąpiły u 2,4% chorych, a w grupie klopidogrelu u 1,8% (HR 1,32; 95% CI 1,03-1,68; p=0,03). Analiza stosunku skuteczności i bezpieczeństwa terapii (tzw. korzyść kliniczna netto – łącznie wszystkie zgony, zawały serca bez skutku śmiertelnego, udary mózgu i poważne krwawienia) wskazywała na ogólną przewagę prasugrelu nad klopidogrelem (HR 0,87; p=0,004). Zidentyfikowano jednak szczególną podgrupę chorych, u których ryzyko powikłań krwotocznych było zdecydowanie większe niż pozostałych. Byli to pacjenci po udarze mózgu lub z przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA) w wywiadzie i stanowili około 4% badanej populacji. Jak wynika z analizy, w dla tych chorych nowy lek okazał się szkodliwy.