Opis przypadku

U 38-letniej chorej przez 4 lata skutecznie leczonej wziewnie budezonidem i formoterolem z powodu rozpoznanej astmy, od świąt Bożego Narodzenia przez 4 miesiące stopniowo narastała duszność wysiłkowa, której towarzyszył suchy, męczący kaszel. Wykonane wcześniej testy skórne wykazały uczulenie na bylicę. Objawy astmatyczne szczególnie nasilone były w okresie pylenia tej rośliny. Od 2 miesięcy chora uskarżała się na ból w klatce piersiowej po stronie lewej, nasilający się przy kaszlu i oddychaniu. Na podstawie badania klinicznego lekarz rejonowy rozpoznał prawostronne zapalenie płuc i zastosował amoksycylinę z kwasem klawulanowym, co przyniosło krótkotrwałą poprawę. Zlecono wykonanie badań podstawowych, spirometrii i konsultację specjalisty chorób płuc. W chwili zgłoszenia się do pneumonologa chora była w dobrym stanie, nie gorączkowała, ale zgłaszała utrzymującą się duszność po niewielkim wysiłku i suchy kaszel. W badaniu przedmiotowym stwierdzono miarową czynność serca (92/min), liczbę oddechów 24/min, SaO₂ 94%, ściszony u podstawy lewego płuca szmer pęcherzykowy, stłumienie odgłosu opukowego 2 cm poniżej lewej łopatki, obustronne trzeszczenia z wyraźną przewagą po stronie lewej. Brzuch był miękki i niebolesny, wątroba i śledziona niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym. W okolicach przypaznokciowych widoczne były zmiany troficzne skóry, punktowe blizny i owrzodzenia na opuszkach palców, które występowały jednak od kilku lat. Wyniki badań dodatkowych: CRP 8,7 mg/l (norma <5), OB 30 mm/h, WBC 11,3 × 10³/µl (neutrofile 73%, limfocyty 14%, eozynofile 7%, monocyty 6%), RBC 4,8× 10⁶/µl, Hb 14,6 g/dl, LDH 491 j.m./l (norma 240-480), GGTP 13 j.m./l (norma 1-39), AST 29 j.m./l (norma 8-32), ALT 18 j.m./l (norma 7-31), bilirubina 0,4 mg/dl, kreatynina 0,7 mg/dl, mocznik 32 mg/dl. Wyniki badania spirometrycznego przedstawiono w tabeli 1.

Pytanie

Na podstawie objawów klinicznych i wyników badań dodatkowych, co należy zrobić?

1. Podejrzewając chorobę tkanki łącznej, wykonać zdjęcie radio-
logiczne klatki piersiowej, pletyzmografię i oznaczyć stężenie autoprzeciwciał w surowicy.

2. Podejrzewając zaostrzenie astmy spowodowane uczuleniem na bylicę, zwiększyć dawki formoterolu oraz budezonidu i skierować chorą na odczulanie.

3. Podejrzewając infekcyjne zaostrzenie astmy, ponownie zlecić amoksycylinę z kwasem klawulanowym i zastosować krótko-
trwałe leczenie doustnymi glikokortykosteroidami.