Doustne antykoagulanty stanowią obecnie jedną z najczęściej stosowanych grup leków w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Znajdują one zastosowanie przede wszystkim w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz w profilaktyce zatorów tętniczych u chorych z migotaniem przedsionków i protezami zastawkowymi.¹ Dziś liczba osób przyjmujących te leki w Polsce sięga kilkuset tysięcy. Niestety leczenie takie ma również poważne ograniczenia, takie jak konieczność stałego monitorowania skuteczności i związane z ich stosowaniem ryzyko krwawienia.

Najpoważniejszym krwawieniem, z jakim mamy do czynienia u chorych leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, jest krwawienie śródmózgowe (ryc. 1).^2,3 Wystąpienie tego powikłania jest tragiczne w skutkach, śmiertelność szpitalna w tej grupie pacjentów jest bliska 50%, a ponad 2/3 chorych, którzy przeżyją, wymaga opieki drugiej osoby. Wiele aspektów postępowania z chorymi leczonymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi powikłanych krwawieniem wewnątzrmózgowym jest przedmiotem kontrowersji, które znalazły wyraz w artykule Aguilar i wsp., stanowiącym próbę osiągnięcia konsensusu w gronie siedmiu ekspertów w tej dziedzinie.⁴ Niniejszy artykuł stanowi dalszy głos w dyskusji z uwzględnieniem krajowych realiów.

Epidemiologia

W ogólnej populacji krwawienie wewnątzrmózgowe występuje z częstością 0,02-0,06% rocznie.² Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa to ryzyko blisko 10-krotnie. Częstość tego powikłania u chorych leczonych tymi lekami szacuje się na 0,3 do 0,6% rocznie.³ Śmiertelność szpitalna w tej grupie pacjentów wynosi 43-60%.⁴ Wraz z rozpowszechnieniem doustnego leczenia przeciwzakrzepowego zwiększa się również częstość występowania krwawień mózgowych. W dużym rejestrze amerykańskim obejmującym chorych z udarem mózgowym doustne leki przeciwzakrzepowe były przyczyną 5% krwawień wewnątrzmózgowych w 1988 r., 9% w latach 1993/1994 i 17% w 1999 r.⁵

Częstość krwawień wewnątrzmózgowych u chorych leczonych przeciwzakrzepowo zależy od intensywności takiego leczenia i rośnie wyraźnie przy INR ponad 4,0.^2,3 Innymi ważnymi czynnikami ryzyka krwawienia mózgowego są: płeć męska, wiek, nadciśnienie tętnicze, choroba mózgowo-naczyniowa w wywiadzie, spożycie alkoholu, stosowanie oprócz doustnych leków przeciwzakrzepowych kwasu acetylosalicylowego (ASA).³ Jedynym odwracalnym z tych czynników ryzyka jest nadciśnienie tętnicze. Znaczące obniżenie ciśnienia tętniczego redukuje ryzyko krwawienia wewnątrzmózgowego we wtórnej prewencji o 50%.⁶ Z uwagi na starszy wiek oraz związane z nim częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego ryzyko krwawienia wewnątrzmózgowego u chorych otrzymujących doustne leki przeciwzakrzepowe z powodu migotania przedsionków jest większe niż w grupie pacjentów leczonych z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.²