Opis przypadku

30 -letnia chora przyjęta została do szpitala z powodu utrzymującej się od 10 dni gorączki (do 39 ˚C), nasilonego kaszlu z odkrztuszaniem ropnej plwociny, zlewnych potów, bólów w prawym podżebrzu. Początkowo zastosowano amoksycylinę z kwasem klawulanowym, a następnie, z powodu narastania objawów, cefuroksym. W wywiadzie chora nie zgłaszała żadnych schorzeń przewlekłych ani poważniejszych ostrych chorób. Urodziła dziecko przez cięcie cesarskie. Stosowała doustną antykoncepcję. Samotnie wychowywała dziecko, mieszkała w bardzo dobrych warunkach, pracowała jako urzędniczka w nowoczesnym biurze z klimatyzacją. W chwili przyjęcia do szpitala stan chorej był średni, była spocona, zwracała uwagę ciepłota ciała 38,6°C, zwiększona liczba oddechów (24/min) i uderzeń serca (105/min). U podstawy prawego płuca był słyszalny jedynie stłumiony odgłos opukowy i ściszony szmer pęcherzykowy, bez dźwięków dodatkowych. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: CRP 1,53 mg/dl (norma 0-0,5), WBC 8,02x103/µl (neutrofile 83%, limfocyty 9%, eozynofile 3%, monocyty 3%), RBC 4,41x106/µl, Hb 13,7 g/dl, GGTP 42 j.m./l (norma 1-24), AST 63 j.m./l (norma 8-33), ALT 57 j.m./l (norma 7-35), bilirubina 0,4 mg/dl, kreatynina 0,4 mg/dl, mocznik 21 mg/dl, D-dimer 235 ng/ml (norma <500). Chora była wydolna oddechowo (PaO ₂  88 mmHg, PaCO ₂  33 mmHg). W badaniu USG: wątroba o jednorodnej echogeniczności, bez zmian ogniskowych, niepowiększona, drogi żółciowe nieposzerzone, trzustka o prawidłowej wielkości i echogeniczności. W nerkach nie obserwowano złogów. W obrazie radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono zmiany zapalno-niedodmowe w płacie środkowym płuca prawego oraz zagęszczenia w środkowodolnym polu płuca lewego (ryc. 1).

Jaką chorobę należy podejrzewać i jakie postępowanie zalecić?

1. Nieskuteczność antybiotykoterapii o szerokim spektrum wskazuje na gruźlicę. Należy zlecić badanie plwociny w kierunku prątków Kocha i rozpocząć leczenie przeciwprątkowe.

2. Nieskuteczność leczenia β-laktamami sugeruje atypową etiologię zakażenia. Wskazane zastosowanie makrolidu.

3. Nieskuteczność antybiotykoterapii wskazuje na etiologię wirusową. Wskazane wykonanie badań wirusologicznych i próba leczenia amantadyną.

4. Nieskuteczność dotychczasowego leczenia sugeruje etiologię nowotworową. Wskazana odpowiednia diagnostyka (bronchoskopia, biopsja, TK klatki piersiowej).

5. Nieskuteczność leczenia antybiotykami, duszność, doustna antykoncepcja sugerują zatorowość płucną. Wskazane wykonanie spiralnej TK i zastosowanie heparyny.