Nowości w praktyce

Strategie postępowania w podejrzeniu ostrej zatorowości płucnej

prof. dr hab. med. Adam Torbicki1

prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk2

1Klinika Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
2Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM, Warszawa

Podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) zaprezentowano nowe wytyczne w diagnostyce ostrej zatorowości płucnej. Poniżej przedstawiamy algorytmy postępowania w podejrzeniu ZP wysokiego i niskiego ryzyka wczesnego zgonu.


Zatorowość płucna (ZP) to choroba zagrażająca życiu, w której dochodzi do pełnego lub częściowego zamknięcia tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez zator. Czasem ZP przebiega z objawami niestabilności hemodynamicznej (hipotonią, wstrząsem, a nawet nagłym zatrzymaniem krążenia), częściej objawia się tylko dusznością, bólem w klatce piersiowej lub innymi nieswoistymi objawami. W obu przypadkach strategia diagnostyczna jest odmienna. Jeśli podejrzewamy ZP wysokiego ryzyka wczesnego zgonu (objawami tej postaci ZP jest wstrząs lub hipotonia), konieczna jest natychmiastowa diagnostyka różnicowa obejmująca przede wszystkim ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty i tamponadę serca. Gdy przyczyną wstrząsu lub istotnej klinicznie hipotonii jest zator płucny, skrzepliny w tętnicach płucnych są na ogół proksymalne, duże i liczne, czego konsekwencją jest przeciążenie prawej komory. Chociaż w diagnostyce ostrej ZT najbardziej uniwersalną metodą jest angio-TK, w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia do podjęcia doraźnych decyzji terapeutycznych musi czasami wystarczyć przyłóżkowe badanie echokardiograficzne. Decyzja o zastosowaniu trombolizy w oparciu wyłącznie o badanie echokardiograficzne jest w praktyce często niełatwa. Wątpliwości pojawiają się zwłaszcza w przypadku podwyższonego ryzyka krwawień lub współistniejącej przewlekłej choroby płuc lub lewego serca mogącej tłumaczyć obserwowane cechy przeciążenia prawego serca. Szczególnie przydatne jest wówczas wykazanie skrzeplin w prawym sercu, w żyłach systemowych (za pomocą przyłóżkowej ultrasonografii kompresyjnej) czy też w proksymalych tętnicach płucnych (za pomocą echokardiografii przezprzełykowej – TEE).