Program edukacyjny: hipertensjologia

W ysokie wartości ciśnienia tętniczego zgodnie z logiczną interpretacją mogą uszkadzać naczynia krwionośne, prowadząc do tętniaków czy krwotoków, np. do ośrodkowego układu nerwowego. Znacznie częściej jednak pojawiają się powikłania nadciśnienia tętniczego związane raczej ze zwiększoną krzepliwością krwi niż z krwawieniem. Istotnie częściej obserwuje się w przebiegu nadciśnienia tętniczego niedokrwienne udary móz-gu związane z zaczopowaniem naczynia krwionośnego, podobnie jak zawały serca wywołane są zamknięciem naczynia wieńcowego. Autorzy przedstawionej pracy – G.I. Varughese i G.Y.H. Lip – tłumaczą ten paradoks, omawiając wpływ nadciśnienia tętniczego na równowagę układu krzepnięcia i fibrynolizy. Zgodnie z obserwacjami poczynionymi już 150 lat temu przez Virchowa, zwiększone pogotowie zakrzepowe związane jest z triadą zmian, a mianowicie ze zmianami naczyniowymi, zaburzeniami przepływu krwi i zmianami składu krwi. O ile zmieniona funkcja śródbłonka, prowadząca do miażdżycy, jest często omawiana w wielu publikacjach i dobrze znana czytelnikom, to mechanizmy wiodące do upośledzenia fibrynolizy i zmian czynności płytek w nadciśnieniu tętniczym nie są powszechnie znane. Najczęściej występujące powikłania nadciśnienia tętniczego, jak przerost lewej komory serca, migotanie przedsionków i niewydolność serca, dodatkowo nasilają procesy wiodące do zmian zakrzepowych. Czy leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym mogą zapobiegać omawianym zmianom, a jeśli tak, to czy wszystkie klasy leków hipotensyjnych wywierają jednakowo korzystny wpływ? Na te i inne pytania odpowiadają autorzy pracy w przystępnej, a zarazem dokładnej formie, omawiając najważniejsze wyniki dotychczas opublikowanych badań. Lektura tej pracy uzasadni sposób postępowania terapeutycznego w wielu częstych sytuacjach klinicznych. Koordynatorem programu jest prof. dr hab. med. Jerzy Głuszek, Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Naczyń AM, Poznań

Czy nadciśnienie tętnicze jest stanem prozakrzepowym?

George I. Varughese, MRCP

Gregory Y.H. Lip, MD, FRCP

Haemostasis Thrombosis and Vascular Biology Unit, University Departament of Medicine, City Hospital, Birmingham, UK
Is Hypertension a Prothrombotic State? Current Hypertension Reports 2005;7:168-173

Adres do korespondencji: Haemostasis Thrombosis and Vascular Biology Unit, University Department of Medicine, City Hospital, Birmingham B18 7QH, UK. E-mail: G.Y.H.LIP@bham.ac.uk

W SKRÓCIE

Powikłaniami nadciśnienia tętniczego są zdarzenia kliniczne, u podłoża których leży zakrzepica (m.in. zawał serca i udar mózgu). Paradoksalnie, mimo wysokiego ciśnienia wewnątrznaczyniowego incydenty zakrzepowe prowadzące do zamknięcia naczynia występują częściej niż zdarzenia krwotoczne. Obserwowana w przebiegu nadciśnienia zwiększona skłonność do zakrzepicy prowadzi do zaburzeń czynności płytek, śródbłonka oraz metaloproteaz macierzy i ich inhibitorów, wpływa także na procesy krzepnięcia i fibrynolizy. Zmiany te sprzyjają powstawaniu i utrzymywaniu się stanu prozakrzepowego. Stan prozakrzepowy mogą indukować również inne patologie, które rozwijają się w wyniku nieleczonego nadciśnienia tętniczego, takie jak migotanie przedsionków, zastoinowa niewydolność serca i przerost lewej komory. Zmiany te mogą ulec częściowemu odwróceniu w wyniku leczenia nadciśnienia, choć nie u wszystkich chorych. Mimo że dowody na korzystny wpływ leczenia przeciwzakrzepowego są mniej jednoznaczne, u chorych z nadciśnieniem tętniczym z grupy wysokiego ryzyka przydatne są leki antyagregacyjne.

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze jest powszechnie uznanym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej, miażdżycy i chorób naczyniowych mózgu. Wysokie ciśnienie krwi działa niekorzystnie na ściany tętnic, paradoksalnie jednak najczęstsze powikłania (takie jak zawał serca czy udar mózgu) mają charakter raczej zakrzepowy niż krwotoczny – stąd określenie „zakrzepowy paradoks nadciśnienia” lub „paradoks Birmingham”.1 Skuteczne leczenie nadciśnienia ma duże znaczenie kliniczne, ponieważ umożliwia odwrócenie niektórych patomechanizmów odpowiedzialnych za powikłania.

Stan prozakrzepowy mogą wywoływać też inne patologie układu sercowo-naczyniowego, będące bezpośrednim lub pośrednim skutkiem nieleczonego nadciśnienia, takie jak migotanie przedsionków, zastoinowa niewydolność serca i przerost lewej komory.2-4 Rzeczywiście, zmiany miażdżycowe współwystępujące z nadciśnieniem uważa się za potencjalny czynnik spustowy dla tworzenia się skrzepliny i aktywacji płytek.5

Nadciśnienie tętnicze spełnia wszystkie podstawowe kryteria triady Virchowa (uszkodzenie ściany naczynia, zaburzenia przepływu krwi i zmiany składu krwi), opisane ponad 150 lat temu, a zatem zwiększa skłonność do tworzenia się skrzeplin.6 W XXI wieku pierwsze zjawisko oznacza uszkodzenie lub dysfunkcję śródbłonka, natomiast drugie – zaburzenia w zakresie hemostazy i fibrynolizy, a także aktywację płytek; zaś do zaburzeń przepływu zalicza się nieprawidłowe działanie sił ścinających i upośledzenie rezerwy czynnościowej. Zaburzenia te Virchow pierwotnie odnosił do zakrzepicy żylnej, podstawowe założenia tej triady są jednak spełnione również w przypadku zakrzepicy tętniczej w przebiegu nadciśnienia.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wpływ nadciśnienia tętniczego na płytki krwi

Płytki krwi u chorych na nadciśnienie tętnicze różnią się wielkością, kształtem, objętością i czasem przeżycia od tych u osób z prawidłowym ciśnieniem. Zwiększona jest też [...]

Wpływ nadciśnienia tętniczego na funkcję śródbłonka

U chorych z wysokim ciśnieniem tętniczym także śródbłonek, tworzący barierę między krwią i ścianą naczynia, narażony jest na działanie większego ciśnienia, co może prowadzić [...]

Wpływ nadciśnienia tętniczego na metaloproteazy macierzy i ich inhibitory

Nadciśnienie tętnicze prowadzi do zmian strukturalnych macierzy zewnątrzkomórkowej mięśnia sercowego i naczyń, w związku z tym wpływa na właściwości ściany naczyniowej i przepływ krwi. W jednym [...]

Wpływ nadciśnienia tętniczego na proces krzepnięcia i fibrynolizy

Cały proces tworzenia się skrzepliny opiera się w rzeczywistości na delikatnej równowadze między reakcjami krzepnięcia i fibrynolizy, w których uczestniczy wiele składników krwi biorących [...]

Nadciśnienie tętnicze, choroby serca i naczyń a stan prozakrzepowy

Na rycinie 2 przedstawiono, w dużym uproszczeniu, patomechanizmy rozwoju stanu prozakrzepowego u osób z nadciśnieniem tętniczym oraz chorobami układu krążenia wtórnymi do nadciśnienia.

Wpływ leczenia nadciśnienia na stan prozakrzepowy

Biorąc pod uwagę związek między stanem prozakrzepowym i nadciśnieniem niewykluczone, że leczenie nadciśnienia tętniczego może prowadzić do odwrócenia zaburzeń krzepliwości. Nie zawsze [...]

Wnioski

Nadciśnienie sprzyja nadkrzepliwości. Świadczą o tym zmiany w składzie krwi, strukturze naczyń i przepływie, spełniające kryteria triady Virchowa dla tworzenia się skrzeplin. Kolejnym dowodem [...]

Do góry