Opis przypadku

Do szpitala zgłosiła się 79-letnia chora, która od 30 lat przebywała pod opieką hepatologów z powodu marskości wątroby na tle wirusowego zapalenia wątroby typu C, od wielu lat leczyła hormonalnie niedoczynność tarczycy, a ponadto zażywała β-adrenolityk i lek moczopędny z powodu nadciśnienia tętniczego. W młodości paliła papierosy jedynie przez 3 lata, w okresie ciąży zaprzestała nałogu. Przed ponad 30 laty usunięto jej guzowato zmieniony lewy jajnik, ale w badaniu morfologicznym stwierdzono, że była to jedynie znacznych rozmiarów torbiel. Wcześniej usunięto chorej guzek prawej piersi, który również okazał się torbielą. Do szpitala skierowana została przez lekarza rodzinnego z powodu trwającego od trzech dni znacznego krwioplucia, któremu nie towarzyszyły objawy zakażenia górnych ani dolnych dróg oddechowych. Chora nie gorączkowała, nie zgłaszała kataru, kaszlu, bólu gardła ani bólów w klatce piersiowej. W wykonanym zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej stwierdzono zmiany o typie zagęszczeń zapalno-niedodmowych w dolnym płacie płuca prawego (ryc. 1, strzałka). Chora nie została przyjęta do szpitala, zalecono jej klarytromycynę w dawce 2 × 500 mg. W trakcie leczenia krwioplucie całkowicie ustąpiło, a kontrolne zdjęcie radiologiczne płuc wykazało poprawę (ryc. 2, strzałka). W kilka dni po zakończeniu antybiotykoterapii chora ponownie zgłosiła się do szpitala z powodu nawrotu dość masywnego krwioplucia, któremu i tym razem nie towarzyszyły inne dolegliwości.

Kolejne zdjęcie radiologiczne wykazało nasilenie zmian niedodmowo-zapalnych w płacie dolnym na pograniczu segmentu szczytowego i podstawnego (ryc. 3, strzałka). W ciągu kilku dni nastąpiła wyraźna progresja zmian w stosunku do poprzedniego badania. Fizykalnie stwierdzono trzeszczenia u podstawy płuca prawego, zwiększone ciśnienie tętnicze (do 180/100 mmHg) oraz znacznego stopnia powiększenie wątroby (6 cm w linii środkowoobojczykowej).

W badaniach laboratoryjnych obserwowano cechy uszkodzenia wątroby: AspAT 150 j.m., AlAT 97 j.m., GGTP 26 j.m. (norma 1-24 j.m.), fosfataza alkaliczna 74 j.m., białko 6,8 g/l, albuminy 3,5 g/l. Markery zapalne były w normie: OB 12 mm/h, CRP 0,05 (norma 0-0,5 mg/dl), WBC 5,38×10³/µl (neutrofile 50%, eozynofile 4%, bazofile 1%, makrofagi 10%, limfocyty 34%), nie obserwowano zaburzeń krzepnięcia krwi (INR 1,2, czas kefalinowo-kaolinowy 30 s, PLT 159×10³/µl), nie stwierdzono cech anemizacji (RBC 4,57×10⁶/µl), ani zaburzeń metabolicznych (cholesterol 126 mg/dl, glukoza 74 mg/dl, kreatynina 0,7 mg/dl, mocznik 42 mg/dl). Ocena laryngologiczna nie ujawniła miejsca krwawienia, krwista wydzielina widoczna była w okolicy krtani, makroskopowo obserwowano zanikowe zapalenie śluzówki nosa i krtani. Gastroskopia uwidoczniła niezbyt rozlegle żylaki przełyku (II stopień), bez cech krwawienia, śluzówka odźwiernika była zaczerwieniona, a test ureazowy ujemny.