W SKRÓCIE

Chorzy z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej komory obarczeni są dużym ryzykiem nagłej śmierci sercowej. Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora zmniejsza to zagrożenie. Po licznych badaniach klinicznych ponownie zdefiniowano wskazania do wszczepienia tych urządzeń: dziś jest to metoda prewencji pierwotnej (a nie wtórnej) nagłej śmierci sercowej. W artykule dokonaliśmy przeglądu badań klinicznych, które wpłynęły na kształt obecnych zaleceń.

Nagłą śmierć sercową definiuje się jako nieoczekiwany i nagły zgon, zazwyczaj spowodowany zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu. W Stanach Zjednoczonych około 500 000 osób rocznie umiera nagle z przyczyn sercowych.¹ Nagły zgon często poprzedza migotanie komór lub istotny hemodynamicznie częstoskurcz komorowy. Wczesna defibrylacja może zapobiec śmierci. Mimo coraz lepszej dostępności automatycznych defibrylatorów zewnętrznych w miejscach publicznych, ogromna większość osób z grupy ryzyka umiera przed dotarciem do szpitala, ponieważ upływa zbyt dużo czasu od wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu do zastosowania defibrylatora. Nawet tam, gdzie funkcjonują zespoły szybkiego reagowania, tylko 5-7% pacjentów przeżywa do momentu dotarcia do szpitala.² Nie ma objawów ostrzegających przed nagłym zgonem, dlatego wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD, implantable cardioverter defibrillators) uznaje się za metodę ratowania życia. Urządzenia te skutecznie zapobiegają nagłemu zgonowi:³ wykrywają i przerywają potencjalnie śmiertelne zaburzenia rytmu serca w ciągu kilku sekund. I choć wskazania do wszczepienia ICD zmieniały się, celem postępowania wciąż jest identyfikacja osób z grupy dużego ryzyka nagłego zgonu i wszczepienie im urządzenia.

Food and Drug Administration po raz pierwszy zaaprobowało wszczepienie ICD w 1985 r. – u osób, które przeżyły dwa epizody zagrażającej życiu arytmii. Urządzenia pierwszej generacji były duże, wszczepiano je w powłoki brzuszne w znieczuleniu ogólnym (ze względu na konieczność torakotomii w celu umieszczenia elektrod nasierdziowych). Na początku lat 90. ub.w. technikę implantacji znacznie uproszczono dzięki zastosowaniu elektrod wprowadzanych przez żyłę główną i znacznemu zmniejszeniu rozmiarów urządzenia. Umożliwiło to wszczepianie ICD w okolicy piersiowej i uniknięcie torakotomii. Od połowy lat 90. urządzenia stawały się coraz mniejsze i coraz trudniejsze w obsłudze. Stało się to impulsem do przeprowadzenia kilku dużych badań klinicznych oceniających skuteczność ICD w populacjach dużego ryzyka i porównujących urządzenie z konwencjonalną farmakoterapią. Wyniki tych badań zmieniły postępowanie kliniczne w niewydolności serca z dysfunkcją lewej komory.