W SKRÓCIE

Rozpoczynamy od opisu przypadku, w tym zastosowanego leczenia. Następnie omawiamy problem kliniczny i uzasadniamy korzyści konkretnego postępowania. Na podstawie przeglądu dużych badań klinicznych opisujemy zastosowanie danej terapii i jej potencjalne niepożądane następstwa. Omawiamy też istniejące standardy, a na koniec formułujemy zalecenia kliniczne.

O  9.30 u 58-letniego mężczyzny wystąpił ból w klatce piersiowej, 3 godziny później chory zadzwonił po pogotowie. Ratownicy medyczni po wykonaniu standardowych czynności przetransportowali chorego do izby przyjęć najbliższego szpitala. W chwili przywiezienia go do małego szpitala była już godzina 13.00. Badania pozwoliły rozpoznać zawał serca z uniesieniem odcinka ST. Lekarz izby przyjęć zalecił przewiezienie pacjenta do odległego o godzinę szpitala w celu wykonania pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention).

Problem kliniczny

Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych, a jej najgroźniejszym powikłaniem jest zawał serca. W 2006 r. zawał serca potwierdzono u około 1,2 mln Amerykanów,¹ z czego w jednej czwartej do jednej trzeciej przypadków był to zawał z uniesieniem odcinka ST (STEMI).^2,3

25-35% osób z zawałem serca umiera przed dotarciem pomocy medycznej, przede wszystkim wskutek migotania komór.⁴ U tych, którzy otrzymali fachową pomoc, rokowanie jest znacznie lepsze. W ciągu ostatnich lat śmiertelność wewnątrzszpitalna obniżyła się z 11,2% w 1990 r. do 9,4% w roku 1999.² W większości spadek ten jest konsekwencją poprawy początkowego leczenia chorych ze STEMI, polegającego na fibrynolizie i PCI. Według analizy National Registry of Myocardial Infarction po leczeniu reperfuzyjnym śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi 5,7%, jeśli natomiast się go nie zastosuje, choć jest wskazane – 14,8%.⁵

Patofizjologia a skuteczność terapii

Patogeneza zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych jest wieloczynnikowa.^6,7 Najszerzej ujmując, uszkodzenie i dysfunkcja śródbłonka powodują adhezję i migrację makrofagów z krążenia do błony wewnętrznej naczynia, a także migrację komórek mięśni gładkich z błony środkowej do błony wewnętrznej. Zapoczątkowuje to tworzenie się ognisk miażdżycy i blaszki miażdżycowej.⁷

Blaszki miażdżycowe są przyczyną postępującego zwężenia naczyń wieńcowych i mogą doprowadzić do ich zamknięcia. Zazwyczaj jednak STEMI spowodowany jest ostrym zamknięciem przez zakrzep nieistotnie dotychczas zwężonej tętnicy wieńcowej. Jeśli w nac...