Artykuł autorów S.I. McFarlane, M.O. Salifu, J. Makaryus, J.R. Sowers jest moim zdaniem godny najwyższej uwagi i dlatego z całkowitym przekonaniem polecam go czytelnikom „Medycyny po Dyplomie”. Wszyscy diabetolodzy zdają sobie sprawę, że główną przyczyną chorobowości i umieralności w cukrzycy jest choroba niedokrwienna serca. Cukrzyca jest także wiodącą przyczyną skrajnej niewydolności nerek. Nie jestem jednak pewna, czy wszyscy wiedzą, że pacjenci z niewydolnością nerek z powodu cukrzycowej choroby nerek także umierają przede wszystkim na zawał. Praca ta przybliży czytelnikom te problemy. Na podstawie wielu obserwacji klinicznych i badań niedokrwistość może być zjawiskiem łączącym oba te stany. Anemia wydaje się być tym potencjalnym czynnikiem modyfikującym wystąpienie choroby niedokrwiennej serca u osob z niewydolnością nerek. Na postawie badań klinicznych i literatury przeglądowej autorzy dochodzą do wniosku, że u chorych na cukrzycę (nawet z prawidłową czynnością nerek) niedokrwistość jest często występującym – aczkolwiek nierozpoznawanym i niedocenianym – stanem. Nawet jeśli anemia jest zdiagnozowana, to zaledwie 1/5 pacjentów otrzymuje odpowiednie leczenie. Cukrzyca sama w sobie jest przyczyną anemii, co zwykle uchodzi uwagi w codziennej praktyce. Autorzy dużo miejsca poświęcają wyjaśnieniu tego zjawiska. Anemia w cukrzycy jest związana z wystąpieniem mikroalbuminurii i deficytem erytropoetyny. Zwracają uwagę na stres oksydacyjny oraz na stan zapalny towarzyszący insulinoporności i nasilający objawy choroby niedokrwiennej serca, a odgrywający rolę w patogenezie anemii. Przewlekłe zapalenie nie tylko zwiększa ryzyko anemii i choroby niedokrwiennej serca, ale jest też z czasem czynnikiem powodującym oporność na leczenie erytropoetyną. Erytropoetyna jest lekiem z wyboru i tylko ta terapia jest w stanie zmniejszyć śmiertelność pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w przebiegu skrajnej niewydolności nerek. Reasumując: u pacjentów z cukrzycą we wczesnych okresach niewydolności nerek obserwuje się niedobór i oporność na erytropoetynę, co niewątpliwie przyczynia się do wystąpienia objawow niewydolności wieńcowej. O komentarz do tego interesującego artykułu poprosiłam prof. dr hab. Jolantę Małyszko, wybitnego młodego nefrologa z Kliniki Nefrologii AM w Białymstoku, która równocześnie jest znawczynią diabetologii i kardiologii.
Program koordynowany przez prof. dr hab. med. Idę Kinalską, Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Białystok

Niedokrwistość i choroby sercowo-naczyniowe współwystępujące z nefropatią cukrzycową

Samy I. McFarlane, MD, MPH

Moro O. Salifu, MD, MPH

John Makaryus, MD

James R. Sowers, MD

Division of Endocrinology, Diabetes and Hypertension, Department of Medicine, State University of New York Health Science Center at Brooklyn, Kings County Hospital Center, Brooklyn, USA
Anemia and Cardiovascular Disease in Diabetic Nephropathy Current Diabetes Reports 2006,6:213-218

Adres do korespondencji: Samy I. McFarlane, MD, MPH Division of Endocrinology, Diabetes and Hypertension, Department of Medicine, State University of New York Health Science Center at Brooklyn, Kings County Hospital Center, 450 Clarkson Avenue, Box 50, Brooklyn, NY 11203-2098, USA

W SKRÓCIE

Najczęstszym rodzajem powikłań i główną przyczyną zgonu są u chorych z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek zmiany sercowo-naczyniowe. Głównym powodem przewlekłej choroby nerek i rozwoju ich niewydolności jest cukrzyca, a ponieważ jej rozpowszechnienie w USA i na całym świecie przybiera rozmiary epidemii, istotna jest identyfikacja modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Za jeden z możliwych czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z nefropatią cukrzycową coraz częściej uznaje się niedokrwistość. W nefropatii cukrzycowej rozwija się ona zwykle wcześniej i jest bardziej nasilona niż w innych chorobach nerek. Omawiamy dowody epidemiologiczne, patomechanizmy i wstępne dane z trwających badań, które potwierdzają rolę niedokrwistości jako potencjalnego modyfikowalnego czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z nefropatią cukrzycową, czyli w populacji szczególnie podatnej na choroby sercowo-naczyniowe.


Cukrzyca jest głównym problemem zdrowia publicznego. Jej rozpowszechnienie w USA i na całym świecie zaczyna przybierać rozmiary epidemii.1-3 Dziś prawie 21 milionów Amerykanów choruje na cukrzycę. Szacuje się, że ich liczba wzrośnie do 2050 r. do 29 milionów, czyli chorować będzie 7,2% populacji.3 Cukrzyca stanowi olbrzymie obciążenie finansowe. Szacuje się, że w 2002 r. w USA wydatki związane z cukrzycą pochłonęły 132 miliardy dolarów, na co złożyły się koszty leczenia i straty z tytułu niezdolności do pracy.2 Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek, a nefropatia cukrzycowa jest częstym powikłaniem cukrzycy zarówno typu 1, jak 2. Do jej rozwoju dochodzi u ponad 20% pacjentów z cukrzycą. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe. Odpowiadają nawet za 80% przedwczesnych zgonów w tej populacji.4-6

W patofizjologii chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą odgrywają rolę tradycyjne i nowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, palenie tytoniu, hiperglikemia, insulinooporność i hiperinsulinem...

Wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek i cukrzycą liczba powikłań oraz zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych jest znacznie większa (o 20-40%) niż wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek o innej etiologii.14,15 W miarę zaawansowania przewlekłej choroby nerek ryzyko zgonu znacznie rośnie, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą,11 dlatego ze względu na duże prawdopodobieństwo rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych niezwykle istotne jest ograniczanie jej chorobowości i śmiertelności, a warunkiem powodzenia jest wczesna identyfikacja i leczenie potencjalnie modyfikowalnych czynników ryzyka.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Niedokrwistość i ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

Niedokrwistość jest przypuszczalnie jednym z modyfikowalnych czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.16-22 Wykazano, że niedokrwistość w okresie przeddializacyjnym zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.16-19 [...]

Niedokrwistość a ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w innych populacjach

Niedokrwistość wydaje się też niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z niewydolnością serca i chorobą wieńcową, ale i w populacji ogólnej, a jej leczenie poprawia rokowanie.23,24 [...]

Niedokrwistość u chorych na cukrzycę z i bez przewlekłej choroby nerek

U pacjentów z cukrzycą niedokrwistość występuje dość często, choć często jest nierozpoznawana i nieleczona.27-29 W australijskim badaniu na 820 pacjentów z cukrzycą u 190 (23%) stwierdzono nierozpoznaną dotychczas [...]

Ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą, niedokrwistością i przewlekłą chorobą nerek

Niedokrwistość jest uznanym czynnikiem ryzyka w stadium predializacyjnym i schyłkowym przewlekłej choroby nerek,7-9,11 ale relatywnie niewiele jest badań oceniających ryzyko sercowo-naczyniowe związane z niedokrwistością [...]

Niedokrwistość, cukrzyca i przewlekła choroba nerek: patofizjologia

Najsilniejszymi czynnikami predykcyjnymi stężenia hemoglobiny u pacjentów z cukrzycą są wskaźnik przesączania kłębuszkowego i ilość zmagazynowanego żelaza, choć nie w pełni tłumaczą rozpowszechnienie niedokrwistości w tej [...]

Przewlekłe zapalenie i stres oksydacyjny

Przewlekłe zapalenie i stres oksydacyjny są składowymi zespołu insulinooporności i zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę.5 Stres oksydacyjny objawia się zwiększoną peroksydacją lipidów i nasilonym [...]

Wpływ leczenia erytropoetyną

Coraz więcej jest dowodów, że leczenie erytropoetyną ogranicza zapalenie i stres oksydacyjny,42-44 a także zmniejsza liczbę powikłań i zgonów sercowo-naczyniowych u chorych ze schyłkową niewydolnością [...]

Kierunki przyszłych badań

Trwają badania skuteczności wczesnego leczenia niedokrwistości u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, m.in. CREATE (Cardiovascular risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin [...]

Podsumowanie

W nefropatii cukrzycowej niedokrwistość rozwija się we wcześniejszych stadiach niż w innych przewlekłych chorobach nerek i jest związana z niedoborem erytropoetyny oraz opornością na jej działanie. [...]