Przebieg kliniczny alergicznej pierwszej reakcji poużądleniowej u pacjenta z alergią na jad owadów jest nieprzewidywalny. Objawy HVA mogą przeminąć spontanicznie, bez interwencji, ustąpić w konsekwencji leczenia farmakologicznego lub prowadzić do zgonu już po kilku minutach od momentu użądlenia. Rokowanie pacjenta z HVA zmienia immunoterapia jadem owadów, która radykalnie zmniejsza ryzyko wystąpienia jakichkolwiek objawów alergii po kolejnym użądleniu.

Wprowadzenie

Alergia na jad żądlących gatunków owadów, przede wszystkim przedstawicieli nadrodzin osy (Vespoidea) i pszczoły (Apoidea) z rodziny błonkoskrzydłych (Hymenoptera), przejawia się typowymi objawami reakcji nadwrażliwości:

• skórnymi (obrzęk, świąd, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy)
• oddechowymi (kaszel, duszność)
• pokarmowymi (bóle brzucha, biegunka)
• sercowo-naczyniowymi (hipotonia, tachykardia).

Do rozpoznania alergii na jad owadów (HVA – hymenoptera venom allergy) upoważnia wystąpienie co najmniej raz w życiu któregoś z wymienionych powyżej objawów. Ponieważ w mechanizmie HVA główną rolę odgrywa reakcja alergiczna typu natychmiastowego, rozpoznanie alergii na jad wymaga w praktyce udokumentowania obecności specyficznych przeciwciał klasy IgE (sIgE) skierowanych przeciwko ekstraktowi jadu, a dokładniej przeciwko jego składnikom alergenowym.

Tabela 1. Stopnie ciężkości alergii na jad owadów błonkoskrzydłych wg Müllera¹

Tabela 2. Kryteria rozpoznania anafilaksji według Sampsona²

Największa grupa pacjentów z HVA doświadcza po użądleniu rozległej reakcji miejscowej (HVA-LL) definiowanej jako obrzęk w miejscu użądlenia o średnicy >10 cm lub o powierzchni dłoni pacjenta, utrzymujący się >24 h. Rzadziej HVA objawia się pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym z zajęciem lub bez zajęcia górnych dróg oddechowych, klasyfikowanymi odpowiednio jako reakcja systemowa pierwszego lub drugiego stopnia (HVA-SYS I° i II°). Najrzadziej HVA objawia się dusznością bronchospastyczną (HVA-SYS III°) lub dolegliwościami ze strony układu sercowo-naczyniowego (HVA-SYS IV°). Przedstawiona powyżej klasyfikacja HVA wg Müllera (HVA-LL, HVA I°-IV°; tab. 1) jest akceptowana i powszechnie używana zarówno w praktyce, jak i w piśmiennictwie naukowym dotyczącym tej alergii.¹ Równolegle w nazewnictwie HVA stosowany jest termin „anafilaksja na jad owadów”. Należy jednak zwrócić uwagę na niejednoznaczność tego rozpoznania. Część autorów i lekarzy utożsamia „anafilaksję na jad” z każdą nagłą i potencjalnie zagrażającą życiu reakcją alergiczną występującą po użądleniu. Inni, do których należą autorzy artykułu, rozpoznanie „anafilaksja” opierają na definicji Sampsona i wsp., w której obok nagłości i ciężkości zdarzenia podkreślono wielonarządowy charakter jej objawów (tab. 2).²

Charakterystyka i historia naturalna poszczególnych reakcji HVA

Objawy HVA występują zwykle u osób, które dotychczas nie wykazywały żadnych cech nadwrażliwości na jad owadów. Przebieg kliniczny pierwszej alergicznej reakcji poużądleniowej jest nieprzewidywalny. Objawy HVA mogą:

• ustąpić spontanicznie bez interwencji farmakologicznej
• ustąpić po kilku, kilkunastu godzinach dzięki podjętemu leczeniu
• ustąpić po leczeniu i nawrócić po kilkunastu, a nawet 24 h, co określa się mianem reakcji dwufazowej (tzw. późna faza reakcji alergicznej)
• prowadzić do zgonu kilka minut do kilku godzin od momentu użądlenia.^1,3

U pacjentów mających wyłącznie alergiczne objawy miejscowe (HVA-LL) obrzęk narasta zwykle w czasie 24-48 h, ustępuje po 3-10 dniach; rzadko ulega zakażeniom bakteryjnym. Niekiedy w jego przebiegu obserwuje się zapalenie naczyń chłonnych o niezakaźnej etiologii.³ W przypadku reekspozycji na użądlenie większość pacjentów z HVA-LL nie ma objawów alergicznych lub reaguje jak poprzednio rozległym odczynem miejscowym. Ryzyko wystąpienia reakcji systemowej w grupie pacjentów z HVA-LL jest małe i porównywalne z ryzykiem pojawienia się objawów HVA-SYS w pozostałej, „zdrowej” części populacji.⁴

Jeżeli po użądleniu występują objawy systemowe (HVA I°-IV°), rokowanie jest zróżnicowane i zależy od następujących czynników: ciężkości reakcji wyjściowej, wieku i współistnienia chorób aktywacji mastocytów. Im łagodniejsza jest reakcja pierwotna, tym większe jest prawdopodobieństwo, że po reekspozycji na użądlenie objawy alergii nie wystąpią lub będą miały nasilenie podobne jak wyjściowe. Z kolei reakcje o ciężkim przebiegu rzadko ulegają z czasem samoograniczeniu i zwykle są powtarzalne. Szczególnie poważny przebieg mogą mieć reakcje HVA u pacjentów >65 r.ż., obciążonych chorobami układu sercowo-naczyniowego i/lub pierwotnymi lub wtórnymi zespołami aktywacji mastocytów.

Schorzenia układu sercowo-naczyniowego, głównie choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze, oraz leki stosowane w ich terapii są potencjalnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu reakcji alergicznej u chorych z HVA. Szczególne zainteresowanie w tym kontekście budzą inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting enzyme inhibitors). Leki te wykazują liczne korzystne właściwości, jak działanie wazodylatacyjne, antyproliferacyjne, przeciwzakrzepowe, antyaterogenne czy przeciwzapalne, wykorzystywane w terapii chorób sercowo-naczyniowych. Główny mechanizm działania ACEI polega na hamowaniu aktywności enzymu konwertującego angiotensynę, co w konsekwencji obniża obwodowy opór naczyniowy, zmniejsza uwalnianie wazopresyny i aldosteronu. Równocześnie ACEI mogą mieć potencjalny, niekorzystny wpływ na przebieg alergii, ponieważ opóźniają rozkład rozszerzających naczynia kinin, w tym bradykininy i substancji P, powodując ich akumulację w tkankach. Bradykinina w zwiększonym stężeniu stymuluje receptory B2 na powierzchni śródbłonka naczyniowego, co skutkuje zwiększeniem syntezy wazodylatacyjnych prostaglandyn (prostacykliny i prostaglandyny E2), tlenku azotu (NO). Zwiększenie stężenia bradykininy w obrębie drzewa oskrzelowego odpowiada za typowe dla tej grupy leków działania niepożądane związane ze stymulacją włókien C w drogach oddechowych. Ponadto bradykinina stymuluje fosfolipazę A2, nasila syntezę prostaglandyn i pobudza mastocyty do produkcji histaminy oraz substancji chemotaktycznych dla eozynofilów i neutrofilów, stymulując rozwój reakcji alergicznej. Opisany powyżej mechanizm działania tej grupy leków może mieć wpływ na ciężkość reakcji anafilaktycznej oraz potencjalne trudności w jej leczeniu, co udokumentowano w badaniach nad alergią na jad owadów.^5,6

Niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiej reakcji alergicznej po użądleniu przez owada są choroby z kręgu mastocytozy, a dokładniej pierwotne zespoły aktywacji mastocytów (MCAD – mast cell activation disorder). Należą do nich: mastocytoza skóry, mastocytoza układowa o powolnym przebiegu, 5 innych, znacznie rzadszych podtypów choroby wyszczególnionych w klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (mastocytoza układowa z klonalnym rozrostem linii niemastocytarnych, mastocytoza agresywna układowa, białaczka mastocytarna, mięsak mastocytarny i mastocytoma w narządach poza skórą) oraz zespół monoklonalnej aktywacji mastocytów (MMAS – monoclonal mast cell activation syndrome). Częstość występowania mastocytozy u pacjentów z HVA wynosi 0,9-5,5% i jest większa niż w jakimkolwiek innym schorzeniu; częstość występowania zespołów MMAS nie jest znana.⁷ Rozwój omawianych zespołów wiąże się z mutacją w kodonie D816 genu KIT kinazy tyrozynowej. Skutkuje to nieprawidłowym dojrzewaniem i dystrybucją mastocytów, czego efektem jest ich patologiczny rozrost i/lub ich nadmierna reaktywność. Następstwem obu jest występowanie objawów aktywacji mastocytów, w tym anafilaksji obserwowanej u ok. 30% chorych z mastocytozą skórną i nawet u 50% osób z mastocytozą układową.⁸ Anafilaksja w zespołach MCAD jest indukowana alergenami, najczęściej jadem owadów, lekami, pokarmami lub czynnikami nieswoistymi, jak wysiłek fizyczny czy wysoka temperatura. Prognozowana ciężkość anafilaksji u chorych z HVA i mastocytozą koreluje ze stężeniem surowiczym specyficznego markera aktywacji mastocytów – tryptazy mastocytarnej (sBT – serum basal tryptase level).⁹ Tryptaza jest wykorzystywana w diagnostyce anafilaksji (podczas której jej stężenie przejściowo wzrasta) oraz do oceny zwiększonej puli ustrojowej mastocytów zarówno w przebiegu mastocytozy, jak i zespołów MMAS (przetrwałe podwyższenie stężenia sBT).

Diagnostyka HVA (wywiad, badania in vivo, badania in vitro)

W diagnostyce HVA kluczową rolę odgrywają: wywiad, badanie sIgE przeciwko jadowi oraz badanie stężenia surowiczego tryptazy mastocytarnej (sBT – serum basal tryptase level). Wywiad służy ocenie charakteru i ciężkości objawów poużądleniowych (HVA-LL, HVA-SYS I-IVº), identyfikacji owada, ocenie stopnia ekspozycji na użądlenie, jakości życia osoby z HVA oraz ustaleniu czynników ryzyka ciężkiej reakcji poużądleniowej (m.in. chorób współistniejących). Wszystkie wymienione elementy wywiadu są brane pod uwagę w kwalifikacji pacjenta do immunoterapii jadem.

Wskazaniem do podjęcia dalszej diagnostyki alergologicznej jest wystąpienie systemowej reakcji poużądleniowej (HVA I-IVº). Przebycie reakcji miejscowej nie powinno być powodem kierowania pacjenta na jakiekolwiek testy diagnostyczne, ponieważ ich wyniki nie wnoszą żadnych istotnych klinicznie informacji służących ocenie rokowania, tj. oszacowaniu ryzyka wystąpienia systemowej reakcji alergicznej przy reekspozycji na użądlenie ani określeniu jej ciężkości. Wyniki te nie mają też żadnego wpływu na decyzje terapeutyczne dotyczące pacjenta z rozległym odczynem miejscowym. Z tych samych powodów nie należy zlecać profilaktycznego wykonania testów skórnych ani badań serologicznych u osób bez objawów nadwrażliwości na jad, obawiających się wystąpienia takiego stanu w przyszłości.

Dodatnie testy na obecność sIgE przeciwko jadom mogą występować u osób „zdrowych”, czyli takich, które nie mają objawów nadwrażliwości po użądleniu przez owady. Zjawisko to określa się jako „uczulenie bezobjawowe”. Przeciwciała przeciwko jadom są wykrywane u 27,1%, a przy wykorzystaniu metody fluoroimmunoenzymatycznej – nawet u 40-44,1% populacji.¹⁰ Fenomen bezobjawowego uczulenia nie ogranicza się do występowania sIgE przeciwko jadom owadów, ale dotyczy każdej obecności sIgE skierowanych przeciwko innemu alergenowi.

Aby potwierdzić rozpoznanie alergii na jad u pacjentów, u których po użądleniu pojawiły się objawy systemowe, należy wykazać obecność sIgE. Wykrywa się je za pomocą testów skórnych, surowiczych lub komórkowych. Proces diagnostyczny rozpoczynają testy skórne z wyciągiem jadu owada. Jest to preferowana metoda diagnostyczna o wyższej czułości niż testy in vitro (u 20% osób z dodatnim testem skórnym wyniki in vitro są ujemne). Wynik ujemny testu skórnego wymaga potwierdzenia badaniem na obecność sIgE w surowicy, ponieważ u 10% pacjentów z ujemnym testem skórnym wynik in vitro bywa dodatni. W przypadku ujemnego wyniku obu procedur badania należy powtórzyć po upływie 3-6 miesięcy. Ostatnim narzędziem diagnostycznym dokumentującym z najwyższą czułością obecność sIgE przeciwko jadom owadów są testy komórkowe, np. test aktywacji bazofilów (BAT – basophil activation test), wykonywane tylko w nielicznych wysokospecjalistycznych laboratoriach. Przeprowadzenie BAT zleca się w praktyce tylko w przypadku ujemnego wyniku poprzednich procedur.