Dostęp Otwarty

Pierwszy dyżur

Pierwsze kroki diagnostyczne i terapeutyczne przy objawowej nadczynności tarczycy

dr hab. n. med. Michał Rabijewski

Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Michał Rabijewski, Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa; e-mail: mrabijewski@wum.edu.pl

Small_rabijewski_micha%c5%82_opt

dr hab. n. med. Michał Rabijewski

Wprowadzenie

Nadczynność tarczycy jest częstym schorzeniem endokrynologicznym. Chorobę stwierdza się u ok. 2% populacji dorosłych. Częstość występowania wola guzowatego zależy od stopnia niedoboru jodu i zmniejsza się w Polsce systematycznie od 20 lat. Wzrasta natomiast częstość autoimmunologicznych chorób tarczycy, w tym choroby Gravesa-Basedowa. Nieprawidłowe lub zbyt późne rozpoznanie i leczenie nadczynności tarczycy prowadzi do przełomu tarczycowego, który może zakończyć się śmiercią pacjenta.

Definicja nadczynności tarczycy

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) to zespół objawów chorobowych będących następstwem zwiększenia stężenia hormonów tarczycy w surowicy. Dochodzi do tego w konsekwencji zwiększenia syntezy, zaburzeń w metabolizmie, zaburzonej czynności receptorów lub przedawkowania tyroksyny w trakcie leczenia.

Epidemiologia

W krajach o wysokiej podaży jodu w środowisku najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa (ok. 75%). Wole guzowate nadczynne to powód nadczynności tarczycy u ok. 20% pacjentów, natomiast pozostały odsetek stanowią zapalenia i nowotwory tarczycy. Nadczynność tarczycy występuje 5-krotnie częściej u kobiet.

Przyczyny

  • Choroba Gravesa-Basedowa związana z obecnością przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb)
  • Wole guzowate nadczynne
  • Autonomiczny nadczynny guzek tarczycy
  • Zapalenia tarczycy: podostre (choroba de Quervaina), poporodowe
  • Nadmierne wydzielanie tyreotropiny (TSH) przez guzy przysadki (tyreotropinoma)
  • Nadmierna podaż jodu (zespół Jod-Basedow) lub hormonów tarczycy
  • Zróżnicowany rak tarczycy (brodawkowaty, pęcherzykowy)

Najczęstsze objawy kliniczne nadczynności tarczycy

  • Tachykardia, zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe nadkomorowe i rzadziej komorowe, napadowe migotanie przedsionków, zwiększona amplituda ciśnienia krwi, niewydolność krążenia)
  • Zmniejszenie masy ciała, hiperglikemia, hipocholesterolemia
  • Pobudliwość nerwowa, bezsenność, trudności w koncentracji, drżenie rąk, osłabienie mięśniowe
  • Biegunki
  • Wzmożona potliwość, wypadanie włosów, świąd skóry, pękanie paznokci, skóra gładka, aksamitna, ciepła, wilgotna, niekiedy obrzęk przedgoleniowy
  • Objawy oczne u ok. 10% chorych z chorobą Gravesa-Basedowa

Badania laboratoryjne

  • Podwyższone stężenie wolnych hormonów tarczycy w surowicy: tyroksyny (fT4) i trijodotyroniny (fT3)
  • Niskie stężenie TSH w surowicy (wole guzowate, choroba Gravesa-Basedowa i zapalenia tarczycy) lub podwyższone (nadczynność tarczycy w przebiegu chorób układu podwzgórzowo-przysadkowego, np. tyreotropinoma)
  • Podwyższone stężenie TRAb u chorych z chorobą Gravesa-Basedowa

Badania obrazowe

U wszystkich pacjentów trzeba wykonać badanie ultrasonograficzne tarczycy. U chorych z wolem wieloguzkowym w badaniu USG stwierdza się zmiany guzkowe (hipo- lub hiperechogeniczne). Należy u nich wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC).

U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa oraz zapaleniami tarczycy obserwuje się wole miąższowe, hipoechogeniczne, o wzmożonym przepływie krwi w badaniu dopplerowskim. Często w celu diagnostyki różnicowej wskazana jest scyntygrafia tarczycy.

Leczenie

Leki stosowane przy nadczynności tarczycy

Leki tyreostatyczne