Choroby internistyczne u kobiet w ciąży

Cykl „Choroby internistyczne u kobiet w ciąży” koordynowany jest przez prof. dr. hab. n. med. Dariusza Moczulskiego, Kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM w Łodzi

Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze podczas ciąży – jak wpływają na dalsze losy pacjentki

lek. Karolina Truskolaska

dr hab. n. med. Maciej Cymerys

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Maciej Cymerys, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Szamarzewskiego 82/84, 60-569 Poznań; e-mail: m.cymerys@plusnet.pl

Modele opieki nad kobietami z nadciśnieniem tętniczym oraz cukrzycą są bardzo podobne. W obu przypadkach konieczne jest odpowiednie przygotowanie chorych już na etapie planowania ciąży. Ponadto klasyfikacja tych chorób obejmuje postaci występujące zarówno jeszcze przed zajściem w ciążę, jak i nią indukowane.

Wprowadzenie

Cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze (NT) to istotny problem opieki nad ciężarną. W krajach wysoko rozwiniętych choroby te są najczęstszą przyczyną powikłań ciąży i stanowią istotne zagrożenie dla zdrowia i życia matki oraz płodu/noworodka. Znajomość zagadnień związanych z prowadzeniem ciąży u chorej na cukrzycę i/lub NT jest konieczna nie tylko dla położników, ale także dla lekarzy rodzinnych, diabetologów, internistów, kardiologów i hipertensjologów.

Opracowano szczegółowe zasady diagnostyki podwyższonego ciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej u ciężarnych. Dobór metod leczenia farmakologicznego cukrzycy i NT cechuje się odmiennymi zasadami niż w innych sytuacjach klinicznych. Po zakończeniu ciąży kobiety wymagają także kompleksowej opieki specjalistycznej. Zagadnienia te omówiono w artykule na podstawie najnowszych wytycznych towarzystw naukowych.

Planowanie ciąży

Kobiety z rozpoznaną cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym wymagają opieki już na etapie planowania ciąży. Istotny jest także rodzaj ewentualnej antykoncepcji przed prokreacją. W przypadku chorej na cukrzycę oprócz antykoncepcji barierowej (wkładki wewnątrzmaciczne, prezerwatywy) dozwolona jest antykoncepcja hormonalna.1 Warunkiem stosowania tej ostatniej jest niepalenie tytoniu, dobrze wyrównana cukrzyca i BMI <30 kg/m2. Przy powikłaniach naczyniowych cukrzycy decyzja podejmowana jest indywidualnie z uwzględnieniem ryzyka – preferowane są metody barierowe. Doustne środki antykoncepcyjne powodują niewielki, ale istotny wzrost ciśnienia tętniczego (o 2,3/1,6 mmHg) u większości kobiet, a utrwalone nadciśnienie u ok. 5% z nich.2 Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych dotyczy głównie kobiet w wieku >35 lat, a także tych, które palą.3 Efekt zwiększania ciśnienia wiąże się przede wszystkim ze stosowaniem komponenty estrogenowej, dlatego preferowane są preparaty zawierające tylko progesteron lub małą dawkę estrogenów (<35 μg etynyloestradiolu i niewielka dawka progestagenów drugiej lub trzeciej generacji). Podwyższone ciśnienie tętnicze u kobiet w wieku prokreacyjnym w pierwszej kolejności powinno sugerować wpływ doustnej antykoncepcji hormonalnej. Antykoncepcja tego rodzaju może także powodować uszkodzenie nerek u kobiet bez wcześniejszej pierwotnej choroby nerek.4 Niezwykle ważnym zagadnieniem przed planowaną ciążą jest wykluczenie postaci wtórnych nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza guza chromochłonnego, koarktacji aorty oraz zwężenia tętnicy nerkowej. Nierozpoznanie tych stanów chorobowych może być przyczyną groźnych powikłań dla matki i płodu.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Cukrzyca a ciąża

W ostatnich latach zwiększa się liczba ciężarnych z cukrzycą, zarówno z przedciążową (PGDM – pregestational diabetes mellitus), jak i ciążową (GDM – gestational diabetes mellitus). [...]

Podział i diagnostyka stanów hiperglikemii w ciąży

W zależności od wywiadu chorobowego oraz wyników badań gospodarki węglowodanowej rozróżniamy dwie główne postaci zaburzeń1:

Leczenie

Terapią cukrzycy u ciężarnych powinny zajmować się specjalistyczne ośrodki o najwyższej referencyjności.11 Niezbędna jest edukacja chorej w zakresie samokontroli glikemii, diety oraz prawidłowego prowadzenia [...]

Nadciśnienie tętnicze a ciąża

Fizjologicznie w ciąży dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego (BP – blood pressure), głównym mechanizmem tego zjawiska jest zmniejszenie oporu naczyniowego spowodowane wydzielaniem [...]

Podział i diagnostyka nadciśnienia tętniczego w czasie ciąży

Różne towarzystwa naukowe mają odmienne sposoby klasyfikacji.16-19 Panuje zgodność, że istnieją dwa podstawowe rodzaje nadciśnienia tętniczego w ciąży:

Leczenie

Podobnie jak w cukrzycy chora z nadciśnieniem tętniczym musi pozostawać przez całą ciążę pod opieką wielospecjalistycznego zespołu. Zasady leczenia NT u ciężarnych nie doczekały [...]

Opieka po zakończeniu ciąży

Po porodzie wartości glikemii (poza chorymi z PGDM) powinny wrócić do normy. Jeśli do tego nie dojdzie, trzeba wykonać diagnostykę typu cukrzycy. [...]

Podsumowanie

Nieprawidłowości związane z nadciśnieniem oraz cukrzycą w czasie ciąży traktuje się jako czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u kobiet, dlatego też w celu jego zmniejszenia po [...]