prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Szanowni Państwo,

już wiele lat temu przyjął się podział przewlekłej choroby nerek na 5 stadiów. Najpierw oznacza się stężenie kreatyniny w surowicy i na tej podstawie szacuje wskaźnik przesączania kłębuszkowego (eGFR), biorąc pod uwagę oprócz stężenia kreatyniny również wiek i płeć danej osoby. Rozpoznanie przewlekłej choroby nerek z zaznaczeniem stadium pojawia się często na kartach wypisowych ze szpitala i na skierowaniach do poradni specjalistycznych. Jak to jednak w życiu bywa, dochodzi do błędów w ustalaniu tego rozpoznania. Jedno z praw Murphy’ego mówi, że jeżeli coś może zostać źle zrozumiane, to na pewno zostanie źle zrozumiane, i tak się tutaj dzieje.

Większość lekarzy nie ma problemu z rozpoznaniem przewlekłej choroby nerek w stadium od 3 do 5. Zdarzają się jednak tacy, którzy nie zrozumieli, na czym polega rozpoznanie przewlekłej choroby nerek w stadium 1 czy 2. Sam eGFR w przedziale 60-89 ml/min/1,73 m² nie wystarczy do rozpoznania przewlekłej choroby nerek w stadium 2. Podobnie jak sam eGFR ≥90 ml/min/1,73 m² to za mało, by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek w stadium 1. Wymagane jest tutaj stwierdzenie co najmniej jednej dodatkowej cechy uszkodzenia nerek, takiej jak białkomocz czy krwinkomocz. Żeby jeszcze było trudniej, ta dodatkowa cecha uszkodzenia nerek musi utrzymywać się przez co najmniej 3 miesiące, co jest zwykle trudne do udowodnienia podczas pierwszej wizyty ambulatoryjnej czy pierwszego pobytu w szpitalu. Przestrzegam więc wszystkich przed zbyt pochopnym rozpoznawaniem przewlekłej choroby nerek w stadium 1 czy 2.

Przy eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² możemy natomiast rozpoznać przewlekłą chorobę nerek jedynie na podstawie tego wskaźnika. Liczne obserwacje pokazują jednak, że szacowanie eGFR wokół wartości 60 ml/min/1,73 m² i wyższych jest mało dokładne. Dlatego wiele laboratoriów podaje wynik eGFR jedynie jako „>60 ml/min/1,73 m²”. Jeżeli więc po raz pierwszy stwierdzimy eGFR w przedziale 45-59 ml/min/1,73 m², to nie spieszmy się z ustaleniem rozpoznania „przewlekła choroba nerek w stadium 3a”. Powtórzmy badanie stężenia kreatyniny w surowicy za kilka tygodni i upewnijmy się, czy rzeczywiście szacowany na jej podstawie eGFR mieści się za każdym razem w tym przedziale. Jeżeli już to potwierdzimy, to pamiętajmy, że co najmniej kilkanaście procent osób po 65 r.ż. ma przewlekłą chorobę nerek w stadium 3a. Nie wysyłajmy więc ich wszystkich do poradni nefrologicznej, ponieważ nie wymagają ani żadnej rozszerzonej diagnostyki, ani żadnego leczenia, chyba że stwierdzimy dodatkową istotną cechę uszkodzenia nerek.

Tematem obecnego numeru „Medycyny po Dyplomie” jest kwasica ketonowa. Zagadnienie to jest trudne i wymaga szczególnej uwagi, aby nie popełnić błędów przy rozpoznawaniu i leczeniu tego zaburzenia. Warto zatem jeszcze raz poukładać sobie wiedzę na ten temat, zapoznając się z publikowanym artykułem.