1. 25-letnia kobieta zgłosiła się na SOR po zasłabnięciu bez utraty przytomności. Był to pierwszy epizod w życiu podczas całodniowych zakupów przed własnym ślubem. W chwili zgłoszenia się kobieta nie miała już dolegliwości, w wywiadzie nie podawała przewlekłych schorzeń, w ciągu ostatnich 2 lat przyjmowała jedynie doustną hormonalną antykoncepcję, poza tym żadnych innych leków. Pacjentka była w dobrym stanie ogólnym, z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i tętnem, osłuchowo stwierdzono prawidłowy szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, miarową akcję serca i sztywne rozdwojenie II tonu oraz szmer skurczowy o głośności 4/6 w skali Levine’a w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej. W EKG zarejestrowano miarowy zatokowy rytm 80/min, dekstrogram i niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. W badaniach laboratoryjnych (morfologia krwi, dimery D, potas, sód, glukoza) bez odchyleń od normy.

Jakie postępowanie będzie właściwe w tej sytuacji?

a. Wobec braku nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych należy uznać, że zasłabnięcie było spowodowane przemęczeniem, a chora nie wymaga dalszej diagnostyki

b. Z uwagi na zasłabnięcie należy wykonać tomografię komputerową głowy i zasięgnąć opinii neurologa

c. W związku z podejrzeniem zatorowości płucnej należy wykonać angio-TK tętnic płucnych

d. Należy wykonać badanie echokardiograficzne, a w razie konieczności również badanie echokardiograficzne przezprzełykowe

e. Konieczne jest poszerzenie diagnostyki omdleń; w pierwszej kolejności należy wykonać USG tętnic szyjnych

Komentarz

W opisanym przypadku wywiad może wskazywać na łagodny, związany z przemęczeniem stan przedomdleniowy. Stwierdzone nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym i EKG są jednak typowe dla ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD – atrial septal defect), którego konsekwencją może być stopniowe pogarszanie tolerancji wysiłku oraz wystąpienie nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Badanie echokardiograficzne pozwala zweryfikować wstępne rozpoznanie poprzez uwidocznienie ubytku i cech przebudowy serca wtórnej do przeciążenia objętościowego jego prawych jam. W sytuacjach wątpliwych rozstrzygające jest badanie przezprzełykowe, którego wykonanie jest konieczne przed planowanym zabiegiem zamknięcia ubytku. ASD stanowi jedną z najczęstszych wrodzonych wad serca. Zazwyczaj (80%) występuje ubytek typu otworu wtórnego (ASD II), natomiast znacznie rzadziej typu otworu pierwotnego (ASD I; ok. 15%), żyły głównej (górnej lub dolnej; około7%) czy typu zatoki wieńcowej (<1%). Wskazaniem do leczenia ubytku jest stwierdzenie istotnego przecieku z objawami przeciążenia objętościowego prawej komory. Metodą z wyboru w przypadku zamykania ASD typu otworu wtórnego jest zamknięcie przezskórne.