Dermatologia
Zmiany skórne zlokalizowane w okolicy ust
lek. Kamila Tokarska1
lek. Elżbieta Iskierka-Jażdżewska2
prof. zw. dr hab. n. med. Anna Woźniacka1
- Zmiany skórne zlokalizowane w okolicy ust mogą wystąpić m.in. w przebiegu: okołoustnego zapalenia skóry (wykwity grudkowe, krosty wokół ust, szczypanie, pieczenie skóry), tocznia rumieniowatego układowego (niebolesne nadżerki w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i nosa, zmiany w okolicy ust i na czerwieni wargowej) i obrzęku naczynioruchowego (zmiany obrzękowe okolicy ust)
- Metotreksat – najczęściej wykorzystywany lek immunosupresyjny w dermatologii; jego stosowanie wymaga ścisłej kontroli (możliwość pomylenia dawki lub wystąpienia działań niepożądanych, konieczność stosowania antykoncepcji i wykonywania badań laboratoryjnych)
Opis przypadku
72-letni pacjent z łuszczycą w wywiadzie został przyjęty do kliniki hematologii z powodu pancytopenii po przedawkowaniu metotreksatu. W wywiadzie rodzina podawała przewlekłe utrzymywanie się zmian skórnych o typie tarczek łuszczycowych oraz zaburzenia poznawcze niewielkiego stopnia. Z powodu występowania opornych na dotychczasowe miejscowe leczenie zmian łuszczycowych o dużym nasileniu dermatolog zalecił metotreksat w dawce 25 mg raz w tygodniu oraz kwas foliowy w dawce 15 mg raz w tygodniu. Pacjent stosował lek w nieprawidłowej dawce, tj. 25 mg codziennie przez 7 dni. Po tym czasie chory zgłosił się do lekarza z powodu pojawienia się bolesnych zmian nadżerkowych na błonie śluzowej jamy ustnej utrudniających spożywanie pokarmów, silnych dolegliwości bólowych rąk i stóp oraz gorączki do 39ºC. W kontrolnej morfologii krwi obwodowej stwierdzono głęboką pancytopenię z agranulocytozą.
Pacjent został skierowany w trybie pilnym do kliniki hematologii w celu przeprowadzenia dalszej diagnostyki oraz włączenia leczenia. Przy przyjęciu chory był w stanie ogólnym ciężkim, splątany, z silnymi dolegliwościami bólowymi całego ciała. W badaniu przedmiotowym obserwowano zmiany nadżerkowe na błonie śluzowej jamy ustnej, biały nalot na języku oraz nadżerki na czerwieni wargowej pokryte żółtomiodowymi strupami (ryc. 1). Tarczki łuszczycowe ulegały stopniowej regresji, ale na skórze całego ciała obserwowano ostrą zapalną osutkę plamisto-grudkową oraz jednolity obrzęk i rumień w obrębie dłoni i stóp. Największe nasilenie stanu zapalnego stwierdzono na błonie śluzowej jamy ustnej i skóry krocza (z rozległych nadżerek sączyła się wydzielina surowiczo-krwista, a część z nich pokryta była martwiczymi strupami, zmianom towarzyszył fetor). Chory był w ograniczonym kontakcie logiczno-słownym, ale w trakcie badania sygnalizował dużą bolesność skóry całego ciała. W badaniach laboratoryjnych obserwowano głęboką pancytopenię (WBC 0,19 G/l, ANC 0,01 G/l, Hgb 8,8 g/dl, PLT 9 G/l), wysokie stężenia markerów stanu zapalnego (CRP 234 mg/l, prokalcytonina 50,92 ng/ml), cechy niewydolności nerek (kreatynina 2,85 mg/l), hipoalbuminemię, hiperbilirubinemię oraz zaburzenia w koagulogramie (INR 1,59).
