Samo leczenie tak naprawdę zależy od tego, w jakim stanie jest pacjent. Jeżeli nasila się duszność, to konieczna jest wizyta w szpitalu i obserwacja na oddziale pediatrycznym, laryngologii dziecięcej lub intensywnej terapii. Zdarzają się również ciężkie przypadki, które wymagają intubowania. W ciężkich stanach podaje się hydrokortyzon we wlewie dożylnym (5-10 mg/kg) lub deksametazon 0,6 mg/kg i.v. lub i.m. w połączeniu z epinefryną w nebulizacji³. U dzieci do 6 r.ż. rekomendowana jest epinefryna w nebulizacji w dawce 4 mg w 4 ml lub 0,5 ml/kg w rozcieńczeniu 1:1000 w 2,5 ml NaCl do dawki maks. 5 ml, powtarzanej w razie konieczności co 30-60 minut³. Równocześnie zaleca się podawanie leków przeciwgorączkowych, przeciwhistaminowych, uspokajających, mukolitycznych oraz tlenu w przypadku hipoksji. Po 2-4 tygodniach od zakończenia leczenia zaleca się ocenę drożności dróg oddechowych. W przypadkach nawrotowych wskazana jest bezpośrednia ocena krtani pod kątem występowania wad w jej obrębie^2,3.

W łagodnym podgłośniowym zapaleniu krtani wystarczy podać dziecku glikokortykosteroidy drogą domięśniową, wziewną, doustną lub doodbytniczą. Glikokortykosteriody zmniejszają obrzęk w okolicy podgłośniowej w ciągu 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia oraz utrzymują efekt terapeutyczny nawet 24-72 godziny. W wielu przypadkach podaż glikokortykosteroidów drogą doodbytniczą może okazać się wygodniejsza i mniej traumatyczna dla małego pacjenta niż podaż pozajelitowa czy doustna. U niemowląt czy małych dzieci można wówczas zastosować jeden czopek zawierający 100 mg prednizonu. W razie potrzeby dawkę można powtórzyć maksymalnie raz w ciągu 12-24 godzin. Często stosuje się jednak deksametazon 0,6 mg/kg w pojedynczej dawce drogą dożylną lub domięśniową. Następnie po obserwacji dziecko odsyła się z rodzicem do domu (oczywiście jeżeli objawy się nie nasilają). Nie ma konieczności stosowania antybiotyków, ponieważ podgłośniowe zapalenie krtani jest chorobą wirusową. Możemy zastosować leczenie przeciwwirusowe (preparaty z inozyną pranobeks).

Dziecko powinno ponadto przebywać w dobrze wietrzonym i nawilżonym pomieszczeniu. W tym celu można zastosować specjalne nawilżacze powietrza i regularnie wietrzyć mieszkanie. Alternatywą dla nawilżacza może być położenie wilgotnych ręczników na grzejnikach lub ustawienie w pokoju naczynia z parującą wodą. Nawilżone powietrze zwiększa wilgotność wydzieliny oraz klirens śluzowo-rzęskowy. Należy jednak zauważyć, że wywołane przez wirusy zapalenie powoduje upośledzenie czynności rzęsek i dlatego może minąć nawet kilka tygodni, zanim sprawność usuwania wydzieliny powróci do normy.

Ostre nadgłośniowe zapalenie krtani

Definicja i etiologia

Ostre nadgłośniowe zapalenie krtani jest chorobą zagrażającą życiu zarówno u dzieci, jak i u dorosłych¹. Definiuje się jako szybkie wystąpienie zapalenia i obrzęku tkanek okolicy nadgłośniowej krtani (nagłośni, fałdów nalewkowo-nagłośniowych, nalewek, okolicy międzynalewkowej). Śmiertelność waha się od 0 do 7%. Zapadalność wśród dzieci jest największa w przedziale wiekowym 3-6 lat z równą częstością występowania u chłopców i dziewczynek⁴. W 1973 r. Hawkins przeanalizował dostępną literaturę i odkrył ponad 100 przypadków zapalenia nagłośni dorosłych ze śmiertelnością na poziomie 32%⁴. W późniejszym przeglądzie obejmującym 158 przypadków śmiertelność wynosiła 17,6% i 6,4%, odpowiednio u pacjentów, którzy byli zaintubowani lub u których wykonano tracheotomię. Ostatnie badania potwierdziły uderzające zmniejszenie śmiertelności dorosłych z ostrym nadgłośniowym zapaleniem krtani do 1%⁴.

Do typowego obrazu klinicznego u dzieci należy postępująca niewydolność oddechowa, ślinienie się oraz ból podczas przełykania⁴. Ostre zapalenie nadgłośni było wcześniej uważane za powszechną chorobę wśród dzieci i zwykle ograniczało się do jednego miejsca – nagłośni. Etiologia zakażenia jest bakteryjna – najczęstszym patogenem odpowiedzialnym za rozwój zakażenia był Haemophilus influenzae typu b (Hib), rzadziej Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Po wprowadzeniu i powszechnym stosowaniu antybiotyków oraz szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) od początku lat 90. XX w. odnotowano jednak znaczny spadek liczby przypadków zapalenia nagłośni u dzieci^4,5.

Objawy

U dzieci w ciągu 6-12 godzin od pojawienia się gorączki i cech infekcji górnych dróg oddechowych dochodzi do ostrej duszności krtaniowej ze stridorem i gwałtownym pogorszeniem stanu klinicznego. Objawy choroby wynikają z narastania obrzęku zapalnego w obrębie tkanki miękkiej okolicy nadgłośniowej krtani (nagłośni i fałdów nalewkowo-nagłośniowych). Obrzęk nagłośni w kierunku tylno-dolnym powoduje zmniejszenie przepływu powietrza. Oddech spłyca się i przyspiesza, dziecko siedzi na ogół spokojnie, w pozycji ułatwiającej oddychanie (pochylone ku przodowi z głową odchyloną do tyłu). Pojawia się dotkliwy ból gardła z nasileniem przy próbie połykania oraz dobrze widoczne ślinienie.

Głos może być niewyraźny, stłumiony (tzw. barani głos)⁶. Dzieci do 1 r.ż. mogą mieć tylko gorączkę i narastającą niewydolność oddechową, natomiast dzieci starsze i dorośli – tylko silny ból gardła i zaburzenia przełykania mimo znacznego obrzęku nagłośni.

Nadgłośniowe zapalenie krtani może również dotyczyć dorosłych, u których charakteryzuje się znacznie łagodniejszym przebiegiem^7,8. W ostatnich latach wzrosła liczba ostrych zapaleń nadgłośniowych u dorosłych. Większość dorosłych z tym zaburzeniem miała nieswoiste objawy w obrębie jamy ustnej i gardła. Wzrost obserwowanej częstości występowania nadgłośniowego zapalenia krtani można przypisać zwiększonej wiedzy i świadomości wśród lekarzy oraz większej dostępności elastycznego fiberolaryngoskopu jako powszechnego narzędzia diagnostycznego.

Jak wspomniano, u dorosłych pacjentów z nadgłośniowym zapaleniem krtani występują objawy niespecyficzne, takie jak: ból gardła, dysfagia, ból podczas połykania i gorączka. U dzieci natomiast stwierdza się klasyczne objawy choroby, które obejmują ślinienie się, narastającą duszność i stridor. U dorosłych nadgłośniowe zapalenie krtani nie obejmuje ponadto wyłącznie zapalenia nagłośni, stwierdza się także zapalenie sąsiednich struktur nadgłośniowych, takich jak: nalewki, fałdy nalewkowo-nagłośniowe, okolica międzynalewkowa, czasami fałdy przedsionkowe. Uzasadniona jest więc ocena całego górnego odcinka dróg oddechowych za pomocą giętkiego fiberoskopu. U dorosłych z nadgłośniowym zapaleniem krtani zwykle występują choroby współistniejące, które mogą naśladować objawy choroby, dodatkowo utrudniając jej rozpoznanie. Wśród chorób współistniejących można wymienić m.in.: cukrzycę, refluks żołądkowo-przełykowy, astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc^6,8.

W rozpoznawaniu choroby i ustalaniu dalszego postępowania z pacjentem często stosuje się podział na stopnie zaawansowania nadgłośniowego zapalenia krtani według Friedmana (tab. 1).

Tabela 1. Stadia nadgłośniowego zapalenia krtani (epiglottitis) u dorosłych według Friedmana⁹

Postępowanie

W przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni konieczna jest natychmiastowa konsultacja laryngologa i anestezjologa. W nagłym stanie zagrożenia życia postępowaniem z wyboru jest intubacja dziecka, a zabezpieczenie drożności dróg oddechowych jest najistotniejszym zadaniem dla zespołu interwencyjnego. Z powodu masywnego obrzęku tkanek miękkich gardła i krtani intubacja jest zazwyczaj utrudniona, więc za każdym razem należy być przygotowanym do wykonania pilnej tracheotomii (III i IV stadium według Friedmana).

Po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych wykonuje się laryngoskopię bezpośrednią wraz z oceną rozległości i charakteru zmian w krtani oraz pobiera wymaz z nagłośni.

Pobyt dziecka na oddziale intensywnej terapii trwa średnio 5 dni. Rozintubowanie wykonuje się w 2 dobie – zawsze przed usunięciem rurki intubacyjnej wskazana jest ponowna ocena stanu zapalnego krtani albo za pomocą giętkiego fiberoskopu albo podczas laryngoskopii bezpośredniej na bloku operacyjnym.

W leczeniu wspomagającym można stosować cefalosporyny II i III generacji dożylnie, leki przeciwgorączkowe, mukolityczne, glikokortykosteroidy (hydrokortyzon 5-10 mg/kg), tlen.