Dostęp Otwarty

Wytyczne w praktyce

Opieka nad ciężarną otyłą

dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska

Oddział Ginekologii, Położnictwa i Terapii Endoskopowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu

Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska, Oddział Ginekologii, Położnictwa i Terapii Endoskopowej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu, ul. Parzęczewska 35, 95-100 Zgierz

Small pi%c4%99ta doli%c5%84ska agnieszk opt

dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska

  • Podsumowanie wytycznych dotyczących sprawowania opieki nad ciężarną z otyłością
  • Powikłania, do których może dojść w związku z otyłością ciężarnej, to: poronienia, cukrzyca, stan przedrzucawkowy, poród drogą cięcia cesarskiego, makrosomia płodu, obumarcie wewnątrzmaciczne
  • Matczyna nadwaga i narastająca otyłość jako czynnik ryzyka wad wrodzonych płodu  

Problem narastania zjawiska otyłości sygnalizowany jest w literaturze medycznej od blisko 50 lat. W latach 70. ubiegłego wieku powstało już pojęcie „obesogenic environments” (BBC News) opisujące wykreowane przez człowieka środowisko otyłości, które obejmuje nie tylko niezdrowe zwyczaje żywieniowe i brak ruchu, lecz także zdominowanie miejsc użyteczności publicznej przez sprzedawców oferujących bardzo duży wybór szkodliwych przekąsek i napojów, co przyczynia się bezpośrednio do narastania problemu otyłości we wszystkich społeczeństwach.

Publikowane w literaturze dane dotyczące Europy wskazują, że otyłość w wybranych społeczeństwach obejmuje 30-37% populacji i nadaje temu zjawisku charakter epidemii1. Opisując globalnie zjawisko otyłości, należy podkreślić, że liczba kobiet >18 r.ż. z BMI >35 kg/m2 podwoiła się z około 50 mln do 100 mln między 2000 a 2010 r.2. Według danych European Perinatal Health Report najniższy odsetek kobiet ciężarnych z nadwagą i otyłych występuje w Polsce (25,6%), we Francji (27,2%) i na Słowenii (27,8%)1. Mimo że zajmujemy dobre miejsce w rankingu europejskim, to świadomość, że co czwarta ciężarna Polka ma kłopoty z prawidłową masą ciała, powinna intensyfikować mechanizmy właściwej opieki położniczej. Naturalną konsekwencją tych olbrzymich liczb w populacji świata jest wciąż rosnący odsetek otyłych kobiet będących w wieku rozrodczym, co skutkuje tworzeniem rekomendacji dotyczących właściwej opieki nad otyłą kobietą w ciąży. Poniższy artykuł oparty jest na przeglądzie najnowszych zaleceń i wskazówek z literatury medycznej opisujących postępowanie położnika z otyłą ciężarną.

Definicje otyłości

Nadwaga i otyłość są określeniami stosowanymi w literaturze medycznej, które opisują nieprawidłową masę ciała kojarzoną ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych. Indeks masy ciała (BMI – body mass index) jest pojęciem powszechnie stosowanym w piśmiennictwie dla opisania zarówno właściwej, jak i nieprawidłowej masy ciała. Zgodnie z rekomendacjami WHO3 o otyłości mówimy, gdy pomiar wskaźnika BMI przekracza 30 kg/m². Kategorie prawidłowej i patologicznej masy ciała oparte na pomiarze BMI przedstawiono w tabeli 1.

Small 49817

Tabela 1. Klasyfikacja masy ciała na podstawie pomiaru BMI3

BMI nie jest perfekcyjną metodą pomiaru, bo nie uwzględnia wieku i rasy, uważa się jednak, że jest dobrym narzędziem oceny otyłości w populacji3. Istnieją jeszcze inne metody definiowania otyłości, które szacują ilość tkanki tłuszczowej i jej rozmieszczenie na podstawie pomiaru grubości fałdu skórnego, obwodu talii, wskaźnika obwodu talii do obwodu bioder oraz wykorzystują metody obrazowe: ultrasonografię, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Wszystkie one nie mają jednak powszechnego zastosowania4.

Na marginesie należy wspomnieć także o krótkiej liście zaburzeń, którym zazwyczaj towarzyszy otyłość pacjentów:

  • zespół Cushinga
  • częściowa lipodystrofia
  • zespół tłuszczowo-płciowy
  • czaszkogardlak
  • choroby podwzgórza4.

Implikacje otyłości dla kolejnych pokoleń

Występowanie otyłości przed ciążą i w jej przebiegu skutkuje długą listą problemów i powikłań okresu prenatalnego, może spowodować szereg nieprawidłowości i zaburzeń w przebiegu porodu i znieczulenia oraz wpłynąć niekorzystnie na okres połogowy. Niestety większość przyszłych mam nie kojarzy i nie identyfikuje możliwości wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży z nieprawidłową masą ciała występującą przed ciążą. Rolą lekarza położnika jest edukacja kobiet w wieku rozrodczym i próba eliminacji potencjalnych problemów. Tabela 2 obejmuje listę możliwych powikłań występujących u otyłych ciężarnych, które opisywane są w literaturze już od około 30 lat i o których należy informować potencjalne przyszłe matki.

Ciężar powikłań spowodowanych otyłością ciężarnych poza konsekwencjami zdrowotnymi będzie skutkował narastającymi wydatkami ponoszonymi przez opiekę zdrowotną, co z dużym naciskiem podnosi się niemal we wszystkich publikacjach4,5.

Dodatkowo nie można zapomnieć o wpływie otyłości matek na przyszłe pokolenia. W tej grupie dzieci, a następnie dorosłych obserwuje się zwiększone ryzyko metabolicznych powikłań trwających przez całe życie: otyłości, cukrzycy, chorób serca, i w konsekwencji przedwczesnego zgonu, za co odpowiada mechanizm „programowania in utero”4,8.

Postępowanie przed ciążą, wizyta przedkoncepcyjna

Idealna opieka nad kobietą ciężarną rozpoczyna się jeszcze przed koncepcją. Jednocześnie według piśmiennictwa tylko 35% ciąż jest planowanych, co zmniejsza szansę na wczesną identyfikację istniejących problemów, obliczenie BMI i określenie ryzyka związanego z otyłością. Pacjentki będące w wieku rozrodczym i należące do tej grupy ryzyka powinny zostać objęte odpowiednim poradnictwem przed ciążą i być nakłaniane do bezwzględnego obniżenia masy ciała, aby zniwelować potencjalne powikłania związane z przyszłą ciążą4,6,9.

Analiza BMI

WHO rekomenduje, aby BMI kobiet w okresie rozrodczym zawarte było w przedziale 18-25 kg/m². Ze względu na imigrantów coraz częściej odwiedzających nas w poradniach i gabinetach trzeba wspomnieć o górnej granicy 23 kg/m² dla populacji Azji Południowej3,10. Pomiaru należy dokonać jeszcze przed ciążą, dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost w metrach do kwadratu (w sieci dostępne są kalkulatory).

Small 49768

Tabela 2. Powikłania okresu prenatalnego, porodu i połogu u ciężarnych otyłych (BMI >30 kg/m²)1,5-7