Psychiatria

Jak właściwie dobrać lek przeciwdepresyjny?

prof. dr hab. n. med. Łukasz Święcicki

lek. Piotr Jażdżyk

II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Łukasz Święcicki, II Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii, al. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, e-mail: swiecick@ipin.edu.pl

  • Rozpoznanie depresji należy rzetelnie zweryfikować, ponieważ często jest ona mylona z zaburzeniami osobowości, zaburzeniami lękowymi i zaburzeniami funkcji poznawczych  
  • U wielu chorych z depresją lekooporną stosowanie klasycznych leków przeciwdepresyjnych może być nie tylko nieskuteczne, lecz nawet przeciwwskazane
  • Ograniczenie pola wyboru leku, elastyczność działania i oszczędzanie czasu to trzy podstawowe zasady doboru leku przeciwdepresyjnego

Właściwy dobór leku przeciwdepresyjnego to jedno z najważniejszych zagadnień psychiatrii. Odruchowo chciałoby się napisać „współczesnej”, ale to nieprawda. Zawsze był to jeden z największych problemów psychiatrii, tyle tylko, że za czasów Kraepelina (a więc całkiem niedawno, około 100 lat temu) nie bardzo było co dobierać. Stosowanych wówczas metod leczniczych było bardzo niewiele, wydaje się także, że nie były zbyt skuteczne, choć oczywiście nie przeprowadzono poprawnych metodologicznie badań, które pozwalałyby na takie kategoryczne stwierdzenie (udowodnienie nieskuteczności wymaga dokładnie tak samo skrupulatnego badania jak potwierdzenie skuteczności!). Jeśli metod mało, to i problemów z doborem niewiele.

Obecnie metod jest dużo. Co to oznacza? Po pierwsze – istnieje problem z ich wyborem, po drugie – wszystkie są mocno niedoskonałe, gdyż w przeciwnym wypadku ta, która byłaby najlepsza, dawno wyparłaby inne i znów nie mielibyśmy problemu z wyborem.

Jeśli czytelnik tego opracowania spodziewa się algorytmu doboru leku, to niewątpliwie będzie rozczarowany. Nie zamieścimy takiego algorytmu nie dlatego, że nie istnieje. Opracowano ich bardzo wiele (według nas być może więcej, niż trzeba), jednak w praktyce bardzo łatwo się przekonać, że przydatność kliniczna tego typu ściągawek jest niewielka. Owszem, dla kogoś, kto zupełnie nie orientuje się, jak zacząć cały proces, algorytm leczenia może być przydatny. Niemniej lekarza, który opanował już podstawy terapii, algorytm niechybnie rozczaruje. Na ogół w wielu podręcznikach i przewodnikach powiela się najprostsze schematy, i tyle. Gdyby leczenie depresji było tak proste, to każdy umiałby je prowadzić i na świecie nie byłoby tak wielu chorych potrzebujących pomocy.

Ponieważ – jak wspomniano – algorytmów tego typu jest wiele, to niezależnie od ich przydatności nie warto proponować kolejnego (byłby do złudzenia podobny do dotychczasowych). Zamiast tego chcemy zaproponować nieco rozważań czysto praktycznych, których punktem wyjścia jest ponadtrzydziestoletnie doświadczenie jednego z autorów (ŁŚ). Chociaż część tych rozważań może sprawiać wrażenie nieco egzotycznych, zapewniam, że poszczególne rozwiązania zostały wypróbowane, choć nie twierdzę, że zawsze się sprawdzają.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Od czego najlepiej zacząć?

Najczęstszą przyczyną nieskuteczności terapii, i z pewnością nie dotyczy to wyłącznie depresji, jest niewystępowanie u pacjenta choroby, którą usiłujemy leczyć. Trzeba stanowczo stwierdzić, że [...]

Podstawowe objawy depresji

Depresja nie jest zaburzeniem jednorodnym4. To znaczy, że zaburzenia depresyjne mogą występować w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych albo też w przebiegu tej samej [...]

Jakie leki można wykluczyć?

Po uwzględnieniu przesłanki wskazującej na grupę leków lub lek należy rozważyć przesłankę wykluczającą: jakich leków nie może dostać pacjent ze względu [...]

Indywidualne doświadczenie

Znajomość charakterystyki i tolerancji poszczególnych grup leków jest oczywiście ważna, jednak najważniejsze jest osobiste doświadczenie pacjenta. Jeśli chory, któremu chcemy dobrać lek [...]

Czy tylko leki przeciwdepresyjne leczą depresję?

Rozważając kwestie właściwego doboru leku przeciwdepresyjnego, nie wolno zapominać, że środek stosowany w terapii depresji wcale nie musi nosić nazwy „lek przeciwdepresyjny”. [...]

Czy wystarczy raz wybrać?

Doświadczenie kliniczne i wyniki wielu badań wskazują, że nawet najlepiej dobrany lek przeciwdepresyjny nie będzie wystarczająco skuteczny u 30-40% chorych z depresją14,15. Nie jest [...]

Zmiana stosowanego leku na inny

Przy podejmowaniu decyzji o zmianie dotychczasowego leku na inny lekarz powinien się zastanowić nad mechanizmem jego działania. Oczywiście wykorzystanie leku o innym mechanizmie [...]

Dołączenie nowego leku do środka stosowanego dotychczas

Dołączenie nowego leku do dotychczasowej kuracji (leczenie skojarzone) zwykle pozwala na uniknięcie ryzyka związanego z czasowym pogorszeniem, o którym była mowa powyżej. Trzeba [...]

Zmiana modalności leczenia

Pisząc o modalności, mamy na myśli model leczenia – chodzi o odejście od farmakoterapii na rzecz innych oddziaływań biologicznych, ale także psychoterapeutycznych. Omawianie [...]

Podsumowanie

Właściwy dobór leku przeciwdepresyjnego to niezwykle ważna kwestia. Podawanie algorytmów opartych na wynikach badań klinicznych jest bez wątpienia pomocne, ale dalece [...]