Rycina 1. Wzór chemiczny koenzymu Q10

Współczesne wytyczne leczenia zmieniają się nie pod wpływem opinii ekspertów, reklam, mody czy wyników badań podstawowych, ale z reguły wymagają przeprowadzenia prospektywnych, randomizowanych, wykonanych metodą podwójnie ślepej próby badań klinicznych. Nawet gdy wiemy, że w przypadku danej substancji istnieją mocne przesłanki patofizjologiczne, żeby proponować ją naszym pacjentom, potrzebujemy na to dowodów naukowych. Do czasu ich uzyskania nie można takiej substancji klasyfikować inaczej niż suplement diety o nie do końca udowodnionym naukowo działaniu.

Przez wiele lat zdanie to było prawdziwe także dla koenzymu Q10 – substancji witaminopodobnej, składnika łańcuchów oddechowych w każdej komórce, w każdym mitochondrium, a więc ważnego kofaktora przemian energetycznych na poziomie cytofizjologicznym (ryc. 1). Wiemy, że Q10 może pomagać zarówno w miopatii postatynowej, jak i w niektórych chorobach kardiologicznych.

Przez wiele lat wiedzieliśmy również, że niewydolność serca wiąże się z niskim osoczowym stężeniem Q10. Udowodniono nawet, że niskie stężenia Q10 mają silną wartość predykcyjną, wpływają więc na rokowanie pacjentów z niewydolnością serca.

Niewątpliwie przełomowym badaniem klinicznym w kardiologii – mającym charakter prospektywnej, kontrolowanej, randomizowanej, wieloośrodkowej, podwójnie ślepej próby klinicznej – było Q-SYMBIO, do którego włączono pacjentów z niewydolnością serca (pełna nazwa programu klinicznego: „Coenzyme Q10 as adjunctive treatment of chronic heart failure: a randomised, double blind, multicenter trial with focus on SYMptoms, BIomarker status [Brain-Natriuretic Peptide (BNP)], and long-term Outcome [hospitalisations/mortality]”). Jego celem było potwierdzenie hipotezy, że dodanie koenzymu Q10 w dawce 3 × 100 mg/24 h do standardowej terapii niewydolności serca przyniesie istotne korzyści kliniczne w zakresie tzw. twardych punktów oceny końcowej – poprawy rokowania pacjentów z tą ciężką chorobą. Wcześniejsze badania kliniczne były zbyt małe liczebnie, aby wyciągać z nich wnioski dotyczące wpływu na rokowanie.

Badanie Q-SYMBIO zaplanowano tak, by w prospektywnej 2-letniej obserwacji porównać działanie Q10 podawanego w dawce 3 × 100 mg/24 h z placebo stosowanym w dawce 3 × 100 mg u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, głównie w III klasie niewydolności według New York Heart Association (NYHA). Pierwszorzędowy punkt oceny końcowej po 4 miesiącach koncentrował się na zmianach jakości życia i parametrach kliniczno-biochemicznych (zmiana klasy niewydolności krążenia wg NYHA, wynik testu 6-minutowego marszu, pomiary osoczowych stężeń N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B [NT-proBNP]), a złożony twardy punkt oceny końcowej oceniano po 2 latach. Ogółem do badania włączono 420 pacjentów z Europy, Azji i Australii, których losowo przydzielano do jednej z dwóch grup – w pierwszej stosowano Q10, w drugiej placebo. Incydenty i stany składające się na złożony twardy punkt oceny końcowej zaobserwowano u 15% pacjentów przyjmujących Q10 w porównaniu z 26% otrzymującymi placebo. Złożony twardy punkt oceny końcowej obejmował: zaostrzenia niewydolności serca wymagające hospitalizacji, zgony z powodów sercowo-naczyniowych, konieczność implantacji urządzeń wspomagających pracę lewej komory lub transplantacji serca – wszystkie analizowano w funkcji czasu do pierwszego zdarzenia. Koenzym Q10 lub placebo dodawano do standardowego, obowiązującego wówczas w kardiologii leczenia niewydolności serca (tzw. on top therapy).

Złożony punkt oceny końcowej z bezwzględną redukcją 11% oznaczał aż 50%, istotną statystycznie, względną redukcję ryzyka wystąpienia zdarzeń, które się na niego składały. Był to wynik niespotykany w innych dużych badaniach poświęconych niewydolności serca. W zakresie punktów pojedynczych odnotowano istotne statystycznie redukcje w zakresie śmiertelności sercowo-naczyniowej (9% vs 16%, p = 0,026), śmiertelności całkowitej (10% vs 18%, p = 0,018), konieczności hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca oraz istotną poprawę dotyczącą zmiany klasy niewydolności krążenia w skali NYHA. Koenzym Q10 okazał się substancją bezpieczną, przynoszącą poprawę w zakresie objawów i wpływającą korzystnie na przeżycie pacjentów z ciężką niewydolnością serca. Udowodniono, że jest to substancja przedłużająca życie pacjentom z tą chorobą.

Sukces badania Q-SYMBIO, którego wyniki ukazały się drukiem w 2014 r.¹, sprowokował nas do dalszych publikacji, w tym do odniesienia jego wyników do europejskiej subpopulacji, która objęła również licznych polskich pacjentów². W populacji europejskiej (231 osób spośród 420 w całym badaniu, chorzy rekrutowani w 14 ośrodkach w Polsce, Austrii, Danii, Szwecji, na Słowacji i Węgrzech) redukcja zdarzeń składających się na złożony punkt oceny końcowej była jeszcze większa (ich występowanie odnotowano u 9% osób w grupie przyjmującej Q10 vs 27% w grupie stosującej placebo). Wyniki badania odzwierciedlały wyniki uzyskane w Q-SYMBIO dla całej populacji, a dodatkowo obserwowano istotne polepszenie wartości frakcji wyrzutowej lewej komory w grupie przyjmującej Q10.

Badanie Q-SYMBIO przeprowadzane było w Polsce pod nadzorem badacza koordynującego na kraj, piszącego te słowa, a badaczami głównymi w ośrodkach w Warszawie, Inowrocławiu, Grodzisku Wielkopolskim, Bydgoszczy, Kielcach, Poznaniu i Ostrowcu Świętokrzyskim byli: dr Marek Bronisz, dr Michał Marchel, dr hab. Agnieszka Kapłon-Cieślicka, prof. Władysław Sinkiewicz, prof. Beata Wożakowska-Kapłon, prof. Henryk Wysocki i dr Małgorzata Krzciuk.

Co interesujące, wszystkie europejskie ośrodki przesyłały próbki krwi pacjentów do centralnego laboratorium we Włoszech, aby badać również osoczowe stężenia Q10. Już po 3 miesiącach stosowania Q10 jego osoczowe stężenie istotnie wzrastało w grupie leczonej aktywnie w porównaniu z grupą placebo z wyjściowych 0,95 ±0,08 µg/ml do 3,42 ±0,21 µg/ml i pozostawało takie do końca badania, tj. po okresie 2 lat (3,55 ±0,34 µg/ml). W grupie placebo po 2 latach odnotowano dalszy, nieistotny statystycznie spadek stężeń Q10 (od 0,90 ±0,07 µg/ml do 0,76 ±0,04 µg/ml). Jednocześnie w grupie przyjmującej Q10 odnotowano aż 53% względną redukcję zgonów z dowolnej przyczyny (śmiertelności całkowitej) w stosunku do grupy placebo oraz 51% względną redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Warto dodać, że wyniki badania Q-SYMBIO wspierają opublikowane wcześniej wyniki szwedzkiego randomizowanego, prospektywnego badania klinicznego przeprowadzonego w grupie seniorów. Zaobserwowano w nim, że prewencyjne podawanie Q10 w dawce 2 × 100 mg wraz z selenem 100 µg vs placebo dało niespodziewaną 50% redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w kilku-
­letniej obserwacji pacjentów w 8 i 9 dekadzie życia bez jawnej niewydolności serca³.

Dlaczego zatem Q10 po badaniu Q-SYMBIO nie znalazł się w oficjalnych zaleceniach European Society of Cardio­logy? Na ten temat toczy się debata, w której autorom zaleceń zarzuca się preferowanie badań klinicznych z udziałem wielkich firm farmaceutycznych produkujących oryginalne, opatentowane związki chemiczne. Związków naturalnych – takich jak Q10 – nie opłaca się badać w próbach wielotysięcznych, ponieważ koszty takich badań klinicznych nie zwrócą się sponsorowi, który nie ma gwarancji czerpania zysku ze sprzedaży substancji nieopatentowanej. Ale czy ma na tym cierpieć nasza wiedza medyczna?

Warto również uświadomić sobie, że zarzut o zbyt małej liczebności badania Q-SYMBIO (420 osób) blednie, gdy przypomnimy, że pierwsze przełomowe badania kliniczne w kardiologii zmieniające wytyczne leczenia w niewydolności serca były jeszcze mniejsze. Badanie CONSENSUS I opublikowane w 1987 r., dzięki któremu wprowadzono do terapii niewydolności serca enalapryl, obejmowało 253 chorych. Jedno z pierwszych badań klinicznych oceniających stosowanie β-adrenolityków – PRECISE – opierało się na obserwacji 278 pacjentów.

Czy nie czas zatem postulować pełną implementację wyników badania Q-SYMBIO do praktyki klinicznej oraz nowych, lepiej i rzetelniej napisanych wytycznych? Pozostawiam te pytania otwarte, zachęcając do zapoznania się ze znakomitymi wynikami badania Q-SYMBIO.

Artykuł sponsorowany

Konflikt interesów