BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Choroby internistyczne u kobiet w ciąży
Choroby nerek u ciężarnej
prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec
- Zmiany fizjologiczne w nerkach podczas ciąży oraz zagrożenia dla matki i płodu z powodu najczęstszych chorób nerek i stosowanych w nich leków
- Preeklampsja i nadciśnienie tętnicze istniejące przed ciążą oraz AKI ze szczególnym uwzględnieniem aHUS
- Najczęstsze postaci kłębuszkowego zapalenia nerek u ciężarnych
- Zespół nerczycowy, nefropatia cukrzycowa oraz PChN; omówienie postępowania w ciąży u kobiety dializowanej oraz po transplantacji nerki
Fizjologiczne zmiany w ciąży1,2
Nerki w czasie ciąży ulegają powiększeniu o ok. 30% (1-1,5 cm w osi długiej) i powracają do zwykłej wielkości w ciągu 6 miesięcy po porodzie. W ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej i pojemność minutowa serca oraz zmniejsza opór naczyniowy, głównie dzięki wytwarzaniu substancji rozszerzających naczynia, takich jak tlenek azotu i relaksyna. Jednocześnie zmniejsza się wrażliwość tętnic na działanie substancji kurczących naczynia, takich jak angiotensyna II. Wywołuje to zwiększony o 50-85% przepływ krwi przez nerki i stan hiperfiltracji w kłębuszkach nerkowych, ale frakcja filtracyjna się zmniejsza2. Filtracja kłębuszkowa jest zwiększona o około 50% w II trymestrze i spada do 20% w III trymestrze, co wraz ze zwiększoną objętością osocza powoduje obniżenie stężenia kreatyniny we krwi o 0,4-0,6 mg/dl. Stężenie kreatyniny we krwi ciężarnej przekraczające 0,87 mg/dl należy traktować jako podwyższone3. Zwiotczenie mięśni gładkich przez progesteron oraz ucisk powiększonej macicy na moczowody mogą prowadzić do fizjologicznego poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego lub wodonercza, większego po stronie prawej2. Ciśnienie tętnicze się obniża, osiągając najmniejsze wartości około 20 tygodnia ciąży.
Kompensacyjnie dochodzi do przyspieszenia czynności serca i wzrostu aktywności układu renina–angiotensyna–aldosteron (wzrost reniny, ale też peptydu angiotensyny 1-7, które rozszerzają naczynia) oraz obniżenia wrażliwości receptora AT1 na angiotensynę II. W ciąży zwiększone jest też wydzielanie erytropoetyny i aktywnej formy witaminy D w nerce.
Wiele zmian zachodzi w cewkach – zmniejsza się ich wrażliwość na układ renina–angiotensyna–aldosteron, obniża się próg osmotyczny dla wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH – antidiuretic hormone). Zwiększona jest retencja wody, nieproporcjonalnie do retencji sodu, co zmniejsza osmolalność osocza i powoduje niewielką hiponatremię oraz redukcję stężenia mocznika i kwasu moczowego w surowicy. Zwiększone wydzielanie wodorowęglanów z moczem może prowadzić do kwasicy metabolicznej, kompensowanej hiperwentylacją. Często zwiększone jest wydalanie wapnia i glukozy z moczem.
