Choroby internistyczne u kobiet w ciąży

Choroby nerek u ciężarnej

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

I Klinika Nefrologii i Transplantologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

I Klinika Nefrologii i Transplantologii,

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok

e-mail: mysmich@poczta.onet.pl

  • Zmiany fizjologiczne w nerkach podczas ciąży oraz zagrożenia dla matki i płodu z powodu najczęstszych chorób nerek i stosowanych w nich leków
  • Preeklampsja i nadciśnienie tętnicze istniejące przed ciążą oraz AKI ze szczególnym uwzględnieniem aHUS
  • Najczęstsze postaci kłębuszkowego zapalenia nerek u ciężarnych
  • Zespół nerczycowy, nefropatia cukrzycowa oraz PChN; omówienie postępowania w ciąży u kobiety dializowanej oraz po transplantacji nerki

Fizjologiczne zmiany w ciąży1,2

Nerki w czasie ciąży ulegają powiększeniu o ok. 30% (1-1,5 cm w osi długiej) i powracają do zwykłej wielkości w ciągu 6 miesięcy po porodzie. W ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej i pojemność minutowa serca oraz zmniejsza opór naczyniowy, głównie dzięki wytwarzaniu substancji rozszerzających naczynia, takich jak tlenek azotu i relaksyna. Jednocześnie zmniejsza się wrażliwość tętnic na działanie substancji kurczących naczynia, takich jak angiotensyna II. Wywołuje to zwiększony o 50-85% przepływ krwi przez nerki i stan hiperfiltracji w kłębuszkach nerkowych, ale frakcja filtracyjna się zmniejsza2. Filtracja kłębuszkowa jest zwiększona o około 50% w II trymestrze i spada do 20% w III trymestrze, co wraz ze zwiększoną objętością osocza powoduje obniżenie stężenia kreatyniny we krwi o 0,4-0,6 mg/dl. Stężenie kreatyniny we krwi ciężarnej przekraczające 0,87 mg/dl należy traktować jako podwyższone3. Zwiotczenie mięśni gładkich przez progesteron oraz ucisk powiększonej macicy na moczowody mogą prowadzić do fizjologicznego poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego lub wodonercza, większego po stronie prawej2. Ciśnienie tętnicze się obniża, osiągając najmniejsze wartości około 20 tygodnia ciąży.

Kompensacyjnie dochodzi do przyspieszenia czynności serca i wzrostu aktywności układu renina–angiotensyna–aldosteron (wzrost reniny, ale też peptydu angiotensyny 1-7, które rozszerzają naczynia) oraz obniżenia wrażliwości receptora AT1 na angiotensynę II. W ciąży zwiększone jest też wydzielanie erytropoetyny i aktywnej formy witaminy D w nerce.

Wiele zmian zachodzi w cewkach – zmniejsza się ich wrażliwość na układ renina–angiotensyna–aldosteron, obniża się próg osmotyczny dla wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH – antidiuretic hormone). Zwiększona jest retencja wody, nieproporcjonalnie do retencji sodu, co zmniejsza osmolalność osocza i powoduje niewielką hiponatremię oraz redukcję stężenia mocznika i kwasu moczowego w surowicy. Zwiększone wydzielanie wodorowęglanów z moczem może prowadzić do kwasicy metabolicznej, kompensowanej hiperwentylacją. Często zwiększone jest wydalanie wapnia i glukozy z moczem.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Nadciśnienie tętnicze i preeklampsja

Ciśnienie tętnicze (RR) przekraczające u ciężarnej 120/80 mmHg należy traktować jako podwyższone5. Nadciśnienie występuje u 6-8% ciężarnych i jest spowodowane wcześniej istniejącą przewlekłą chorobą, [...]

Ostre uszkodzenie nerek1-3

Nie ustalono jednolitych kryteriów rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek (AKI – acute kidney injury) w ciąży z powodu fizjologicznych zmian w układzie sercowo-naczyniowym i nerkach oraz [...]

Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy1,9

Zespół charakteryzuje się mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością i upośledzoną funkcją nerek. Wywołany jest mutacjami w genach czynników regulujących aktywność dopełniacza, najczęściej czynnika H, [...]

Kłębuszkowe zapalenie nerek1

Hemodynamiczne, zapalne i immunologiczne zmiany w ciąży mogą ujawniać istniejące wcześniej kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN) pierwotne lub wtórne. Z pierwotnych KZN w wieku rozrodczym najczęściej [...]

Nefropatia cukrzycowa1

W ciąży możemy mieć do czynienia z nefropatią cukrzycową w przebiegu cukrzycy typu 1 (6% ciąż) i, wyjątkowo rzadko, typu 2. Ryzyko pogorszenia funkcji [...]

Przewlekła choroba nerek

Począwszy od stadium 1, przewlekła choroba nerek (PChN) stanowi ryzyko powikłań ciąży, głównie porodu przedwczesnego i małej masy urodzeniowej noworodka. Ryzyko to [...]

Ciąża u kobiet po transplantacji nerki1

Uważa się, że dializowana kobieta powinna zaczekać z zajściem w ciążę do czasu po przeszczepieniu nerki. Po transplantacji nerki poprawia się zdolność do [...]

Leki w ciąży1

U ciężarnych nie wolno stosować inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensyny II – trzeba je odstawić przed zajściem w ciążę ze względu na [...]

Do góry