Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Hipertensjologia – część 2

lek. Jan W. Pęksa

prof. dr hab. n. med. Danuta Czarnecka

Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

Adres do korespondencji:

lek. Jan W. Pęksa

Oddział Kliniczny Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej

oraz Nadciśnienia Tętniczego, Szpital Uniwersytecki

ul. Jakubowskiego 2, 30-668 Kraków

e-mail: janwpeksa@gmail.com

1. 55-letnia kobieta z otyłością, hipercholesterolemią, nadciśnieniem tętniczym 3 stopnia oraz cukrzycą typu 2 w trakcie leczenia doustnego, bez niewydolności serca w wywiadzie została skierowana do poradni kardiologicznej z gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu złej kontroli ciśnienia tętniczego. Ciśnienie w gabinecie lekarskim podczas ostatniej wizyty w POZ wynosiło 167/100 mmHg. Pomiary w warunkach domowych (HBPM – home blood pressure monitoring), notowane w dzienniczku ciśnień, wskazywały na wartości rzędu 150-170/90-105 mmHg w godzinach porannych i 140-155/90-105 mmHg w godzinach wieczornych. Chora negowała uczucie kołatania serca, duszność oraz bóle w klatce piersiowej. Negowała także palenie papierosów oraz picie alkoholu. Pacjentka przyjmowała leki: bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 tabl., amlodypinę 5 mg 0-0-1 tabl., torasemid 2,5 mg 1-0-0 tabl., rozuwastatynę 10 mg 0-0-1 tabl. oraz metforminę 500 mg 1-0-1 tabl. zlecone w gabinecie POZ i przez diabetologa.

Czy pacjentka była leczona hipotensyjnie zgodnie z zasadami zawartymi w aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r.?

a. Nie, ponieważ w terapii powinien być stosowany diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, a nie pętlowy; reszta leczenia była zgodna z ogólnymi zaleceniami

b. Nie, ponieważ większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 3 stopnia uzyskuje kontrolę ciśnienia dzięki odpowiednio dobranej monoterapii

c. Nie, ponieważ zamiast β-adrenolityku powinien zostać zastosowany α-adrenolityk; reszta leczenia była zgodna z zaleceniami

d. Nie, ponieważ lekami pierwszego rzutu u większości pacjentów są: inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) lub antagonista receptora angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blocker) w połączeniu z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym lub dihydropirydynowym antagonistą wapnia (terapia dwoma lekami). W drugim kroku stosuje się natomiast połączenie ACEI lub ARB z diuretykiem tiazydopodobnym/tiazydowym oraz dihydropirydynowym antagonistą wapnia (terapia trzema lekami)

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. 55-letnia kobieta z otyłością, hipercholesterolemią, nadciśnieniem tętniczym 3 stopnia oraz cukrzycą typu 2 w trakcie leczenia doustnego, bez niewydolności serca w wywiadzie została skierowana do poradni kardiologicznej z gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu złej kontroli ciśnienia tętniczego. Ciśnienie w gabinecie lekarskim podczas ostatniej wizyty w POZ wynosiło 167/100 mmHg. Pomiary w warunkach domowych (HBPM – home blood pressure monitoring), notowane w dzienniczku ciśnień, wskazywały na wartości rzędu 150-170/90-105 mmHg w godzinach porannych i 140-155/90-105 mmHg w godzinach wieczornych. Chora negowała uczucie kołatania serca, duszność oraz bóle w klatce piersiowej. Negowała także palenie papierosów oraz picie alkoholu. Pacjentka przyjmowała leki: bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 tabl., amlodypinę 5 mg 0-0-1 tabl., torasemid 2,5 mg 1-0-0 tabl., rozuwastatynę 10 mg 0-0-1 tabl. oraz metforminę 500 mg 1-0-1 tabl. zlecone w gabinecie POZ i przez diabetologa.

Czy pacjentka była leczona hipotensyjnie zgodnie z zasadami zawartymi w aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r.?

2. U pacjentki, której przypadek opisano w pytaniu 1, w trakcie wizyty w poradni kardiologicznej wykonano po dwa pomiary ciśnienia na obu kończynach górnych, w pozycji siedzącej z podpartymi plecami, zgodnie z aktualnymi zaleceniami. Średnia z tych pomiarów wyniosła: na lewej kończynie górnej 171/100 mmHg, na prawej kończynie górnej 165/98 mmHg. Częstość rytmu serca równała się 62/min. Poza podwyższonym ciśnieniem nie stwierdzono innych odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym. Przeanalizowano dokumentację medyczną – w wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono niedokrwistości, cech stanu zapalnego, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń funkcji tarczycy, nerek ani wątroby. Elektrokardiogram (EKG) nie wskazywał na zmiany typowe dla niedokrwienia mięśnia sercowego ani dla przerostu lewej komory serca.

Jakie substancje czynne powinny zostać włączone do leczenia u omawianej pacjentki w zakresie terapii hipotensyjnej? Proszę wybrać przykładowy zestaw.

3. U chorej zaplanowano wykonanie badania echokardiograficznego oraz automatycznej 24-godzinnej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring).

Jakie wartości ciśnienia uznaje się za prawidłowe w ABPM? Proszę wybrać kolejno: średnie ciśnienie rejestrowane z całej doby, średnie ciśnienie rejestrowane w ciągu dnia [...]

4. Czy zlecenie badania echokardiograficznego, oprócz ABPM, było dobrym wyborem w przypadku opisywanej pacjentki?

a. Tak, jest to badanie dodatkowe, które w miarę dostępności powinno być wykonane u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze

5. Pacjentka pojawiła się na wizycie kontrolnej w poradni kardiologicznej po około czterech tygodniach. Stosowała zalecony peryndopryl 5 mg 1-0-0 tabl., amlodypinę 5 mg 0-0-1 tabl., indapamid 1,5 mg 1-0-0 tabl., a także rozuwastatynę 10 mg 0-0-1 tabl. oraz metforminę 500 mg 1-0-1 tabl. Ciśnienia rejestrowane w ABPM z całej doby, w ciągu dnia oraz w nocy, wynosiły odpowiednio 140/83 mmHg, 145/89 mmHg oraz 132/80 mmHg. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono nieznacznie pogrubiałą przegrodę międzykomorową (12/17 mm) oraz tylną ścianę lewej komory (12/16 mm). Jamy serca były niepowiększone, nie występowały istotne wady zastawkowe.

Jakie powinno być dalsze postępowanie w tym przypadku?

6. Jeśli pacjentka na jednej z wizyt kontrolnych zgłosiłaby występowanie uciążliwego, suchego kaszlu, niereagującego na tradycyjne leki przeciwkaszlowe, to który lek ze stosowanych przez nią najprawdopodobniej odpowiada za to zjawisko?

a. Inhibitor reduktazy HMG-CoA (statyna)

7. Zgodnie z wytycznymi PTNT z 2019 r. do bezwzględnych przeciwwskazań stosowania ACEI należą takie sytuacje kliniczne, jak:

a. Dna moczanowa

8. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą szczególnie zalecaną grupą leków, ze względu na działanie nefroprotekcyjne, są:

a. Diuretyki tiazydowe
Do góry