lek. Anna Wancerz

dr hab. n. med. Renata Główczyńska

Wszelkie postaci aktywności fizycznej mają niezaprzeczalnie pozytywny wpływ na zdrowie człowieka, czyli ogólny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny. Osoby podejmujące regularny wysiłek żyją dłużej, a jakość ich życia jest wyższa. Aktywny tryb życia zmniejsza ryzyko występowania chorób sercowo-naczyniowych oraz części nowotworów, czyli schorzeń charakteryzujących się największą zapadalnością i śmiertelnością w populacji. Nie dziwi więc fakt, że autorzy wszelkich wytycznych (w tym European Society of Cardiology [ESC]) zalecają minimum 150 minut tygodniowo treningu wytrzymałościowego o umiarkowanej intensywności rozłożonego na 5 dni lub 75 minut intensywnych ćwiczeń przez 3 dni w tygodniu. Popularyzacja aktywności fizycznej w populacji stanowi jedno z najważniejszych zadań zdrowia publicznego. Należy jednak pamiętać, że w pewnych grupach pacjentów zbyt intensywny wysiłek może nieść ze sobą ryzyko niepożądanych zdarzeń, z nagłym zgonem sercowym włącznie. Dlatego szczególnie przed rozpoczynaniem uprawiania sportów o dużej intensywności zaleca się konsultację z lekarzem oraz w razie potrzeby wykonanie badań dodatkowych. Zasady kwalifikacji pacjentów z poszczególnymi schorzeniami do uprawiania sportu zostały szeroko omówione w wytycznych ESC. Zostaną one pokrótce przybliżone odnośnie do wybranych chorób w dalszej części artykułu.

Definicje i podział wysiłku fizycznego

Wysiłek fizyczny to ustrukturyzowana postać aktywności, która ma na celu poprawę poszczególnych elementów sprawności fizycznej. W codziennej praktyce lekarskiej nie wystarczy samo zalecenie wysiłku fizycznego, konieczne jest jeszcze przekazanie zrozumiałych dla pacjenta, konkretnych informacji. Podstawowe zasady zalecania ćwiczeń dla wszystkich osób, w tym populacji pacjentów kardiologicznych, zawiera koncepcja FITT (frequency, intensity, time, and type): określenie częstotliwości, intensywności, czasu trwania i rodzaju aktywności.

Częstotliwość i czas trwania

Najlepsze efekty w podnoszeniu wydolności oraz redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego dają treningi codzienne, trwające minimum 30 minut, a podwojenie tego czasu przynosi dodatkowe korzyści zdrowotne. Jednak nawet krótkie, kilku-, kilkunastominutowe okresy zwiększonej aktywności w ciągu dnia przynoszą pozytywne efekty (np. szybki marsz, wchodzenie po schodach), co może być ważną informacją dla osób mniej zmotywowanych, które do tej pory prowadziły siedzący tryb życia i nie mają nawyku uprawiania sportu.

Rodzaj wysiłku

Tabela 1. Podział dyscyplin sportowych w zależności od dominującej składowej ćwiczeń i ich intensywności

Różne rodzaje wysiłku fizycznego wpływają w odmiennym stopniu na składowe sprawności fizycznej: morfologicznej (masa ciała, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej), siły mięśniowej, motorycznej (równowaga, koordynacja), sercowo-płucnej (wydolność) oraz metabolicznej (insulinowrażliwość, wpływ na lipidogram). Standardowo typy aktywności dzieli się na trening wytrzymałościowy i siłowy. Jest to jednak zbyt duże uproszczenie, gdyż większość dyscyplin sportowych zawiera w różnych proporcjach oba te elementy (tab. 1). Odpowiedź ze strony układu sercowo-naczyniowego na wysiłek dynamiczny i statyczny jest różna, co jest spowodowane w głównej mierze wpływem kurczących się mięśni szkieletowych na ściany naczyń krwionośnych. W trakcie wysiłku wytrzymałościowego dochodzi do wzrostu przepływu krwi i powrotu żylnego, a w konsekwencji wzrostu objętości wyrzutowej i kurczliwości mięśnia sercowego, co w połączeniu z przyspieszeniem tętna wynikającym ze zwiększenia aktywności układu współczulnego prowadzi do wzrostu pojemności minutowej serca. Ponadto zaangażowanie dużych grup mięśniowych powoduje rozszerzenie tętnic i wzrost przepływu krwi do mięśni, co skutkuje stabilizacją, a nawet obniżeniem ciśnienia rozkurczowego. W przypadku wysiłku oporowego w miarę rosnącego napięcia mięśni dochodzi do ucisku początkowo na naczynia żylne, a przy wysokiej intensywności także tętnicze. Spadek powrotu żylnego ogranicza możliwość wzrostu objętości wyrzutowej serca. Dochodzi natomiast do gwałtownego wzrostu tętna oraz ciśnienia tętniczego (zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego), co istotnie zwiększa wydatek energetyczny mięśnia sercowego.

W harmonijnym rozwoju ogólnej sprawności, która najbardziej przekłada się na jakość i długość życia, ważna jest praca nad wszystkimi elementami sprawności fizycznej. Dlatego oprócz treningu wytrzymałościowego w zaleceniach dużą wagę przykłada się również do treningu oporowego o dostosowanej do możliwości adaptacji intensywności. Istotny jest także trening koordynacji i równowagi, który stanowi profilaktykę upadków i urazów szczególnie wśród seniorów.

Intensywność

Bardzo ważnym elementem jest określenie intensywności wysiłku fizycznego. W zależności od tego, jaki typ wysiłku fizycznego zalecimy, istnieją różne sposoby wyznaczania zakresów intensywności. W przypadku wysiłków wydolnościowych optymalną metodą jest wykonanie testu wysiłkowego, a jeśli to możliwe – ergospirometrycznego. Na podstawie osiągniętych wyników tętna maksymalnego (HR_max – maximum heart rate), rezerwy tętna, progu beztlenowego czy maksymalnego zużycia tlenu (VO_2max) można określić zakresy intensywności. Maksymalną częstość tętna można też w przybliżony sposób wyznaczyć ze wzoru wykorzystującego wiek pacjenta:

HR_max = 220 – wiek

Tabela 2. Skala Rating Perceived Exertion (RPE)

Tabela 3. Strefy treningowe dla sportów wytrzymałościowych na podstawie wyników testu wysiłkowego i ergospirometrii w porównaniu ze skalą Rating Perceived Exertion (RPE)

Jest to jednak tylko wartość teoretyczna, w praktyce zależy między innymi od stopnia wytrenowania i uwarunkowań osobniczych. Może jednak pomóc w wyznaczeniu orientacyjnych zakresów tętna w przypadku braku dostępności do testu wysiłkowego jako uzupełnienie do skali subiektywnego odczuwania wysiłku (skala RPE – Rating Perceived Exertion, tab. 2). Skala ta jest najbardziej użyteczna dla pacjentów, którzy nie dysponują akcesoriami do pomiaru tętna, a nadal chcą wykonywać wysiłki o zadanej intensywności. Stanowi subiektywną ocenę postrzeganego wysiłku, dla której udowodniono korelację pomiędzy rosnącą punktacją RPE a wysiłkowymi wielkościami VO_2max, HR_max czy progu beztlenowego bez względu na wiek, płeć, stan zdrowia czy poziom wydolności fizycznej (tab. 3).  

Do oceny intensywności sportów oporowych wykorzystuje się parametr 1 powtórzenia maksymalnego (1 RM [repetition maximum]) lub 5 powtórzeń maksymalnych (5 RM). Procent uzyskanej wartości oraz liczba powtórzeń i serii odpowiadają intensywności wysiłku statycznego. Dla sportów siłowych umiarkowana intensywność treningu to praca na ciężarze 30-50% 1 RM z 15-30 powtórzeniami w serii i służy treningowi wytrzymałościowemu mięśni. Duża intensywność wysiłku, optymalna dla przyrostu siły to obciążenie 50-70% 1 RM.