Nefrologia
Postępowanie w kwasicy metabolicznej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek
dr n. med. Magdalena Bartmańska
dr n. med. Damian Gojowy
prof. dr hab. n. med. Marcin Adamczak
- Algorytm postępowania diagnostycznego w kwasicy metabolicznej u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zaproponowany przez Grupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego ds. Zaburzeń Metabolicznych i Hormonalnych w Chorobach Nerek
- Omówienie powikłań, które mogą wystąpić w związku z kwasicą metaboliczną w poszczególnych układach i narządach
- Postępowanie dietetyczne i leczenie farmakologiczne u chorych z kwasicą metaboliczną i przewlekłą chorobą nerek – na co zwrócić uwagę
Wraz z postępem upośledzenia czynności nerek i zmniejszaniem filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) dochodzi do pogłębiania zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej. Kwasicę metaboliczną (KM) u chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN) rozpoznaje się, gdy stężenie wodorowęglanów (HCO3–) w osoczu jest mniejsze niż 22 mmol/l. Współwystępowanie kwasicy metabolicznej u chorych z PChN wiąże się m.in. z nasileniem niedokrwistości, zaburzeń hormonalnych, nieprawidłowości w zakresie gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz niedożywieniem białkowo-kalorycznym. Kwasica metaboliczna wpływa także niekorzystnie na gospodarkę węglowodanową i lipidową. Co ważne, KM jest też niezależnym czynnikiem ryzyka postępu przewlekłej choroby nerek. Biorąc pod uwagę powyższe, należy dążyć do wyrównywania tego zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej u chorych z PChN zarówno w okresie przeddializacyjnym, jak i w trakcie leczenia nerkozastępczego. W postępowaniu leczniczym należy uwzględnić postępowanie niefarmakologiczne, głównie dietetyczne, oraz farmakologicznie. W farmakoterapii kwasicy metabolicznej u chorych z PChN stosuje się przede wszystkim wodorowęglan sodu. Od niedawna w badaniach klinicznych w leczeniu zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej stosuje się również wewerimer, doustny lek wiążący jony wodorowe w świetle żołądka i jelit.
Rola nerek w gospodarce kwasowo-zasadowej i patomechanizm kwasicy metabolicznej u chorych z PChN
Nerki i płuca są kluczowymi narządami uczestniczącymi w regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej ustroju. Układ wodorowęglan–kwas węglowy stanowi ponad 50% buforu odpowiadającego za homeostazę kwasowo-zasadową krwi. Głównymi mechanizmami związanymi z regulacją równowagi kwasowo-zasadowej przez nerki są trzy procesy: reabsorpcja jonów wodorowęglanowych w cewkach nerkowych, wytwarzanie i wydalanie jonu amonowego (amoniogeneza) oraz wytwarzanie tzw. kwaśności miareczkowej, czyli usuwanie wolnych jonów wodorowych z moczem. Do reabsorpcji wodorowęglanów dochodzi na całej długości nefronu, jednak główny udział w tym procesie ma cewka bliższa, w której następuje zwrotne wchłanianie 85-90% przesączonych jonów. Zaburzenia czynności nerek w zakresie regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej mogą wystąpić w przypadku kwasic cewkowych, ale również w przebiegu przewlekłej choroby nerek i wtórnego do niej uszkodzenia kompartmentu cewkowo-śródmiąższowego odpowiadającego za tę regulację.
