Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Transplantologia

dr n. med. Anna Drohomirecka

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii, Narodowy Instytut Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Adres do korespondencji:

dr n. med. Anna Drohomirecka

Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii, Narodowy Instytut Kardiologii

im. Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy

ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa

1. 31-letnia kobieta po przeszczepieniu nerki od zmarłego dawcy 2,5 roku temu planuje ciążę. Pacjentka ma stabilną funkcję graftu, nie stwierdzano u niej odrzucania przeszczepu. Przeciętne wartości kreatyniny wynoszą ok. 1,3 mg/dl, ciśnienie tętnicze w pomiarach domowych waha się w granicach 110-130/70-80 mmHg, białkomocz dobowy wynosi 250 mg. Pacjentka przyjmuje takrolimus, kwas mykofenolowy i 2,5 mg prednizolonu.

Co należy doradzić pacjentce?

a. Zdecydowanie odradzić planowanie ciąży

b. Odroczyć planowanie ciąży na co najmniej 6 tygodni od zmiany kwasu mykofenolowego na azatioprynę

c. Odroczyć planowanie ciąży do czasu, aż białkomocz będzie wynosił <100 mg/24 h

d. Wykonać biopsję nerki, żeby wykluczyć nieme klinicznie ostre odrzucanie przeszczepu

e. Odroczyć planowanie ciąży do czasu zamiany takrolimusu na ewerolimus i osiągnięcia stabilnych, terapeutycznych stężeń leku

Komentarz

U kobiet po przeszczepieniu nerki możliwe jest planowanie ciąży, przy czym za optymalne warunki uznaje się:

  • dobry stan zdrowia co najmniej po roku od transplantacji
  • dobrą, stabilną funkcję przeszczepionego narządu (prawidłowe stężenie kreatyniny, przy czym akceptowalne są wartości nieco podwyższone, ale stabilnie niższe niż 2 mg/dl, białkomocz <0,5 g/24 h, brak zaburzeń w odpływie moczu, niestwierdzenie w ostatnim czasie ostrego odrzucania)
  • prawidłowe ciśnienie tętnicze (lub nadciśnienie tętnicze prawidłowo kontrolowane, leczone jednym lekiem hipotensyjnym)
  • stosowanie leków immunosupresyjnych w małych dawkach podtrzymujących.

W przypadku pacjentek planujących dziecko co najmniej 6 tygodni przed zajściem w ciążę należy odstawić kwas mykofenolowy, inhibitory sygnału proliferacji (np. ewerolimus), inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i antagonistów receptora angiotensyny. Akceptowalne w immunosupresji u pacjentek w ciąży są inhibitory kalcyneuryny, azatiopryna, glikokortykosteroidy. Przed planowaną ciążą nie wykonuje się rutynowo biopsji nerki przeszczepionej.

2. 63-letni mężczyzna 3 lata po przeszczepieniu wątroby często zajmuje się swoimi wnukami w wieku przedszkolnym. W związku z tym rozważa wykonanie dodatkowych szczepień ochronnych.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. 31-letnia kobieta po przeszczepieniu nerki od zmarłego dawcy 2,5 roku temu planuje ciążę. Pacjentka ma stabilną funkcję graftu, nie stwierdzano u niej odrzucania przeszczepu. Przeciętne wartości kreatyniny wynoszą ok. 1,3 mg/dl, ciśnienie tętnicze w pomiarach domowych waha się w granicach 110-130/70-80 mmHg, białkomocz dobowy wynosi 250 mg. Pacjentka przyjmuje takrolimus, kwas mykofenolowy i 2,5 mg prednizolonu.

Co należy doradzić pacjentce?

2. 63-letni mężczyzna 3 lata po przeszczepieniu wątroby często zajmuje się swoimi wnukami w wieku przedszkolnym. W związku z tym rozważa wykonanie dodatkowych szczepień ochronnych.

Które szczepienia są bezpieczne dla biorcy narządu unaczynionego?

3. U 45-letniego mężczyzny 3 lata po przeszczepieniu płuc, leczonego takrolimusem z kwasem mykofenolowym, rozpoznano gruźlicę płuc. Pulmonolog włączył do leczenia ryfampicynę, izoniazyd, etambutol i pyrazynamid.

Z uwagi na interakcje lekowe należy się spodziewać:

4. 54-letni chory po przeszczepieniu serca 12 lat temu, z dobrą funkcją narządu, bez wywiadu ostrego odrzucania, jest leczony trójlekowym schematem immunosupresji: cyklosporyna w małych dawkach, azatiopryna, prednizolon. Schemat został wybrany z uwagi na współwystępowanie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Od roku pacjent ma objawy dny moczanowej – w tym czasie wystąpiły 3 napady (ostatni miesiąc temu) skutecznie leczone kolchicyną. W kontrolnym badaniu stężenie kwasu moczowego wynosi 7 mg/dl.

U pacjenta, poza zaleceniami dietetycznymi, należy:

5. 19-letnia kobieta z rozpoznaną przed rokiem chorobą Hashimoto, obecnie w stanie eutyreozy, przyjmująca 25 µg lewotyroksyny/24 h, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) 23 kg/m2, postanowiła zostać dawcą szpiku.

Czy może zostać zarejestrowana w bazie potencjalnych dawców?

6. 30-letni mężczyzna 2 miesiące po allogenicznym przeszczepieniu szpiku od dawcy spokrewnionego zauważył nowe zmiany skórne o charakterze rumienia plamisto-grudkowego.

W dalszym postępowaniu należy:

7. 42-letni mężczyzna 2 tygodnie po przeszczepieniu nerki od zmarłego dawcy, hospitalizowany na oddziale nefrologii zgłosił lekarzowi dyżurnemu nagły, silny ból w okolicy przeszczepionej nerki. Ponadto chory skarży się na osłabienie. W badaniu przedmiotowym jest wyczuwalny tkliwy opór w okolicy operowanej. Ciśnienie tętnicze wynosi 90/50 mmHg, rytm serca 110/min. Przez cewnik Foleya spływa krwiście podbarwiony mocz.

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zgłaszanych dolegliwości jest:

8. 40-letni mężczyzna został zakwalifikowany do przeszczepienia nerki z powodu przewlekłej niewydolności nerek w przebiegu autosomalnej dominującej wielotorbielowatości nerek (ADPKD – autosomal dominant polycystic kidney disease). Pacjent ma 35-letniego brata, który wyraził chęć dawstwa nerki. Potencjalny dawca ma grupę krwi A Rh+, a biorca AB Rh+. Ponadto brat pacjenta przyjmuje 5 mg amlodypiny z powodu nadciśnienia tętniczego; potwierdzono u niego dobrą kontrolę w ambulatoryjnym całodobowym monitorowaniu ciśnienia tętniczego.

W trakcie kwalifikacji brata pacjenta jako żywego dawcy nerki należy uwzględnić:
Do góry