dr hab. n. med. Jarosław Woroń

Choroba zwyrodnieniowa (OA – osteoarthritis) stawów jest najczęstszą chorobą układu ruchu. Rozwija się w wyniku zaburzenia jakości i ilości chrząstki stawowej, której zadaniem jest amortyzowanie ruchów stawu i umożliwienie przesuwania się powierzchni stawowych. Wraz z czasem uszkodzeniu ulegają również inne struktury: kość pod chrząstką stawową, torebka stawowa, otaczające staw więzadła, ścięgna i mięśnie. Skutkiem tego są ból i sztywność stawu, a następnie zniekształcenie jego obrysów oraz ograniczenie ruchomości. Choroba zwyrodnieniowa prowadzi do pogorszenia jakości życia i niesprawności. Najczęściej atakuje kolana, biodra, kręgosłup, stawy palców rąk i stóp, ale może dotyczyć każdego stawu. Można ją rozpoznać u ponad połowy osób po 40 r.ż., a niemal u co piątego pacjenta stwierdza się istotne ograniczenie sprawności z jej powodu. Choroba występuje powszechnie, z podobną częstością u kobiet i mężczyzn, aczkolwiek cięższe postaci na ogół obserwuje się u kobiet. Zmiany zwyrodnieniowe można stwierdzić na zdjęciach radiologicznych u ponad 80% osób po 55 r.ż., mogą one jednak nie dawać żadnych objawów klinicznych. Pierwsze objawy pojawiają się z reguły między 40 a 60 r.ż. Mogą dotyczyć jednego, kilku lub (rzadziej) wielu stawów. Na początku objawy występują wyłącznie podczas ruchu, później mogą się pojawiać również w spoczynku i w nocy. Ból u pacjentów z rozpoznaną OA ma charakter receptorowy mechaniczny, pojawia się przy ruchach stawu i ustępuje w spoczynku, zwykle nasila się pod koniec dnia. Największy problem występuje na początku ruchu (tzw. ból startowy), np. przy wstawaniu z krzesła, rozpoczynaniu chodu. Typowo ból jest odczuwalny w zajętym stawie, rzadziej w innej lokalizacji jako tzw. ból rzutowany (konwergentny). U pacjentów z OA w przypadku zaostrzenia choroby występuje ból zapalny, co ma bardzo istotne znaczenie dla farmakoterapii. Ból zapalny występuje również w spoczynku, nasila się w nocy i w godzinach porannych, często wiąże się z wysiękiem w stawie^1-4.

Ból zapalny jest konsekwencją obronnej reakcji organizmu na infekcje, uszkodzenie tkanek lub proces autoimmunologiczny. Do bólu ostrego, w którym występuje komponent zapalny, zaliczamy między innymi ból w przebiegu OA.

Zrozumieć mechanizmy powstawania bólu zapalnego – od patomechanizmu do leczenia

Tabela 1. Najistotniejsze mediatory stanu zapalnego uczestniczące w powstawaniu bólu w chorobach reumatycznych

Uszkodzenie tkanek przez uraz lub proces chorobowy inicjuje w tkankach uwolnienie całej kaskady mediatorów prowadzących do rozwoju: stanu zapalnego, procesów sensytyzacji struktur układu nerwowego i w konsekwencji powstania zapalnego komponentu bólu¹. W tabeli 1 zebrano najważniejsze mediatory stanu zapalnego istotne w patomechanizmie powstawania bólu w chorobie zwyrodnieniowej¹.

Wieloczynnikowy mechanizm bólu w OA wymaga personalizacji wyboru stosowanych leków, tak aby nie tylko poprawić jakość życia pacjenta, lecz także zmniejszyć ryzyko sensytyzacji i hiperalgezji wtórnej, co wiąże się wprost z chronifikacją bólu. Jak już wspomniano, z uwagi na mechanizm bólu, który pojawia się w przypadku zaostrzeń, u pacjentów z OA nie należy podawać paracetamolu w monoterapii. Natomiast w terapii skojarzonej w połączeniu zarówno z analgetykami nieopioidowymi, opioidowymi, jak i lekami, które wolno modyfikują przebieg choroby (SYSADOA – symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis), dobrym sposobem leczenia jest zastosowanie metamizolu, który z uwagi na plejotropowy efekt analgetyczny oraz antyhiperalgetyczny jest cenną opcją terapeutyczną. Warto przypomnieć, że z uwagi na ośrodkowy mechanizm działania leku zaleca się, aby pojedyncza dawka metamizolu nie była mniejsza niż 1000 mg, natomiast maksymalna dawka dobowa wynosi 5000 mg. Z analgetyków nieopioidowych najistotniejsze znaczenie u chorego z bólem w przebiegu OA mają niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)^1-4.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Tabela 2. Pozacyklooksygenazowe działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jednymi z najczęściej stosowanych leków w farmakoterapii bólu. Należy pamiętać, że w grupie NLPZ nie ma efektu klasy, a zatem lek musi być bezwzględnie dobierany indywidualnie do pacjenta oraz charakterystyki bólu. Zastosowanie NLPZ w terapii skojarzonej z metamizolem lub opioidami pozwala na zredukowanie dawek opioidu o 30-50%, czego bezpośrednim następstwem jest zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych związanych z podawaniem opioidów (senność, nudności, wymioty, indukowane przez opioidy zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego, zawroty głowy). Niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powodują ponadto depresji ośrodka oddechowego, sedacji oraz nie spowalniają motoryki przewodu pokarmowego i nie upośledzają funkcji pęcherza moczowego. Mechanizm działania NLPZ wiąże się przede wszystkim z zahamowaniem syntezy prostaglandyn pośredniczących w rozwoju stanu zapalnego, m.in. prostaglandyny E2, której stężenie w ognisku zapalnym osiąga bardzo wysokie wartości. Pod wpływem bodźca zapalnego, bólowego najpierw dochodzi do degranulacji komórek efektorowych (tucznych) i do uwolnienia z ziarnistości takich komórek mediatorów, jak histamina, bradykinina i serotonina. Dodatkowo uwalnianiu ulegają czynniki chemotaktyczne dla neutrofilów (NCF – neutrophil chemotactic factor) i eozynofilów (ECF – eosinophil chemotactic factor). Pod wpływem NCF i ECF dochodzi do chemotaksji neutrofilów, eozynofilów i monocytów^1-3. Niesteroidowe leki przeciwzapalne poza hamowaniem cyklooksygenazy wykazują także działania pozacyklooksygenazowe, które potencjalizują zarówno efekt przeciwzapalny, jak i analgetyczny tej grupy leków. Najistotniejsze działania pozacyklooksygenazowe zebrano w tabeli 2.

Warto przypomnieć, że jeżeli terapia bólu i zapalenia w przebiegu OA skutecznie redukuje aktywność biologiczną czynników prozapalnych w stawie, to jest to element działania chondroprotekcyjnego i chroni chrząstkę przed dalszym uszkodzeniem^1,3,4.

Tabela 3. Czynniki, które należy uwzględnić przy wyborze niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w terapii bólu

W tabeli 3 zebrano czynniki, które musimy uwzględnić podczas podejmowania decyzji o wyborze NLPZ.

Tabela 4. Profil działania leku przeciwbólowego a wybór w praktyce klinicznej

Nie bez znaczenia dla poprawnego wyboru leku jest profil działania, który z jednej strony musi być kompatybilny z patomechanizmem powstawania bólu, z drugiej musi uwzględniać istotne aspekty współchorobowości występującej u pacjenta oraz inne jednocześnie stosowane leki^1,4,5. W tabeli 4 zebrano istotne elementy wyboru analgetyków w praktyce klinicznej.

Personalizacja wyboru leków z grupy NLPZ powinna być oparta na profilu farmakokinetyczno-farmakodynamicznym poszczególnych leków. Najczęściej stosowane NLPZ zebrano w tabeli 5^4-6.

Tabela 5. Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w leczeniu bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową (OA) – o czym warto pamiętać w praktyce