W trakcie kongresu European Society of Cardiology (ESC) w 2022 r. zostały przedstawione nowe wytyczne dotyczące nadciśnienia płucnego (PH – pulmonary hypertension)¹. Powstały przy współpracy ESC oraz European Respiratory Society (ERS). Od czasu poprzednich wytycznych (opublikowanych w 2015 r.) poczyniono duże postępy zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu nadciśnienia płucnego, dlatego eksperci zaproponowali wiele istotnych zmian w postępowaniu.

Nowa definicja

W nowych wytycznych została zmieniona hemodynamiczna definicja rozpoznania PH (tab. 1). Graniczną wartością dla zdiagnozowania PH jest obecnie średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (mPAP – medium pulmonary artery pressure) mierzone w czasie cewnikowania prawostronnego (RHC – right heart catheterization) >20 mmHg. Do tej pory PH rozpoznawaliśmy przy mPAP wynoszącym 25 mmHg, co odbiegało od fizjologicznej normy (≤20 mmHg)² i skutkowało tzw. szarą strefą obejmującą mPAP między 21 a 24 mmHg. Przedwłośniczkowe nadciśnienie płucne dodatkowo wiąże się ze stwierdzeniem naczyniowego oporu płucnego (PVR – pulmonary vascular resistance) >2 jednostek Wooda (j.W.) oraz ciśnienia zaklinowania (PCWP – pulmonary capillary wedge pressure) <15 mmHg. Kryterium PVR również zostało zmienione w nowych wytycznych – obniżono wartość graniczną z 3 do 2 j.W. W tym przypadku autorzy ponownie kryterium diagnostyczne dostosowali do wartości normy fizjologicznej³. Jedynie kryterium ciśnienia zaklinowania w nowych wytycznych nie zostało zmienione i wynosi 15 mmHg. Mimo że jest ono wyższe od fizjologicznych kryteriów wynoszących 12 mmHg⁴, autorzy uzasadniają jego pozostawienie tożsamym kryterium niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (wytyczne Heart Failure Association [HFA] of the ESC⁵) oraz kryteriami włączenia do badań dotyczących terapii w tętniczym nadciśnieniu płucnym (PAH – pulmonary arterial hypertension). Swoiste „zaostrzenie” kryteriów rozpoznania PH, wiążące się z obniżeniem kryteriów hemodynamicznych dla mPAP i PVR, ma na celu wcześniejsze rozpoznawanie, a tym samym włączanie leczenia, które ma poprawić rokowanie chorych z PH^6-7. Aby nie pominąć grupy chorych z dusznością wysiłkową, a niespełniających kryterium hemodynamicznego PH w spoczynku, dołączono definicję wysiłkowego PH, określanego jako nachylenie (slope) mPAP/CO (cardiac output, rzut serca) między spoczynkiem a wysiłkiem wynoszące >3 mmHg/l/min. Stosunek tych wartości zależy od wieku, ale wartość >3 mmHg/l/min nie występuje fizjologicznie u osób <60 r.ż. i rzadko stwierdza się ją powyżej tego wieku⁸. Należy wspomnieć, że istotny wzrost slope mPAP/CO w trakcie wysiłku fizycznego jest parametrem złym rokowniczo. Ponieważ slope mPAP/CO nie różnicuje przed- od pozawłośniczkowego charakteru PH, można się posiłkować pomiarem nachylenia (slope) stosunku ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej (PAWP – pulmonary arterial wedge pressure) do CO między spoczynkiem a wysiłkiem, z wartością >2 mmHg/l/min świadczącą o pozawłośniczkowym charakterze wysiłkowego PH.