prof. dr hab. n. med. Zbigniew Krasiński

Poniższy artykuł to próba odpowiedzi na pytanie dotyczące wypracowania modelu postępowania z pacjentami, u których jedną z chorób współistniejących jest przewlekła choroba żylna (CVD – chronic venous disease), a także tego, w którym momencie należy rozważyć u nich leczenie operacyjne. Dla zrozumienia całości i złożoności choroby, która może się manifestować w postaci żylaków kończyn dolnych (VV – varicose veins), konieczne jest przybliżenie patofizjologii i epidemiologii CVD.

Przewlekła choroba żylna to spektrum chorób żył od objawów podmiotowych, np. uczucia ciężkości nóg, do objawów przedmiotowych, takich jak teleangiektazje (pajączki) i żyły siatkowate, żylaki, obrzęki kończyn dolnych, a w bardziej zaawansowanych stadiach – zmiany troficzne, w tym owrzodzenia goleni. Ważne w definicji CVD jest kryterium czasowe, tzn. choroba musi trwać długo oraz dawać objawy podmiotowe i przedmiotowe wymagające diagnostyki lub leczenia. Przewlekła choroba żylna manifestująca się utrwalonymi objawami jest określana jako przewlekła niewydolność żylna (CVI – chronic venous insufficiency). Cechą różnicującą CVD i CVI jest to, że CVI oznacza bardziej zaawansowane postaci CVD. W związku z powyższym CVI obejmuje takie objawy, jak: przebarwienia skóry, egzema, lipodermatosclerosis i atrophie blanche z wygojonymi lub czynnymi owrzodzeniami. Objawy związane z CVI są bardzo rozpowszechnione i mają duży wpływ zarówno na indywidualny stan zdrowia pacjenta, jak i całe systemy opieki zdrowotnej¹.

Epidemiologia i czynniki predysponujące

Szacuje się, że żylaki kończyn dolnych występują u 5-30% dorosłej populacji, chociaż w różnych doniesieniach odsetek ten sięga od 1% do aż 70%². Wyniki prospektywnego badania przeprowadzonego w Szwajcarii potwierdziły występowanie żylaków u 19% mężczyzn i 25% kobiet³. W Tecumseh Community Health Study zmiany skórne związane z CVI odnotowano u 3% mężczyzn i 3,7% kobiet, a chorobowość niezależnie od płci znacznie wzrastała z wiekiem i wynosiła w grupie osób w wieku 30-39 lat odpowiednio u kobiet 1,8% (>70 r.ż. wzrost do 20,7%), a u mężczyzn 1,1% (>70 r.ż. wzrost do 24,2%)⁴.

Przewlekła niewydolność żylna z definicji jest to utrwalone zaburzenie odpływu krwi żylnej z kończyn dolnych. Ma to swoje implikacje praktyczne. Dla przykładu: w panującej w związku z COVID-19 sytuacji epidemiologicznej wielu z nas miało ograniczone możliwości przemieszczania się i musiało pozostać w domu, a część osób z tej grupy pracowała zdalnie i godzinami nie podnosiła się z krzesła⁵. W związku z wprowadzoną możliwością pracy zdalnej i hybrydowej wiele osób nadal pracuje z domu. Prawdopodobnie większość z nich po kilku-kilkunastu godzinach ma objawy w postaci ciężkości nóg, obrzęków czy skurczów nocnych. Jeśli te dolegliwości są spowodowane tylko brakiem ruchu i nieużywaniem pompy mięśniowej, to miną w momencie powrotu do normalnej aktywności fizycznej. W przypadku gdy nie będą ustępowały, to u tych pacjentów powinniśmy podejrzewać CVD. Spora część chorych nie ma objawów widocznych gołym okiem, a skarży się na skurcze nocne, bóle łydek pod koniec dnia lub tzw. objaw niespokojnych nóg⁶.

Naturalny postęp CVD oceniono w wieloletniej obserwacji – badaniu Bochum I-IV. Początkowo obejmowało ono 740 uczniów w wieku od 10 do 12 lat (Bochum I). Spośród nich 136 było poddawanych okresowej kontroli do wieku 30 lat (Bochum IV). Wyniki badania wykazały, że bezobjawowy refluks żylny w żyle odpiszczelowej stwierdzony w młodej populacji stanowił 30% ryzyko wystąpienia żylaków w ciągu 4 lat⁷. Ważnym i praktycznym wnioskiem jest potwierdzenie faktu, że przewlekła choroba żylna może pojawić się u osób w młodym wieku i charakteryzować dużą tendencją do progresji.

Do czynników predysponujących do wystąpienia CVD należą: obciążenia genetyczne/rodzinne (nie ma jednego genu związanego z żylakami), wiek (im starszy, tym większe ryzyko), alkoholizm, stojąca lub siedząca statyczna pozycja pracy, ciąża i przebyte porody, płeć żeńska, stosowanie środków antykoncepcyjnych, zaburzenia hormonalne. Można też wyróżnić czynniki wywołujące lub nasilające CVD. Wśród nich są takie, które działają:

• stopniowo (progresywnie), np. starzenie się
• w krótkim czasie, np. ciąża
• skrycie, np. przebyta zakrzepica żył głębokich, menopauza.

Za istotny czynnik ryzyka zawsze uważano płeć żeńską, choć najnowsze badania wskazują, że w krajach uprzemysłowionych różnice między płciami w tym aspekcie się zacierają. Inne behawioralne czynniki, takie jak palenie tytoniu, aktywność fizyczna, dieta uboga w błonnik, również mogą mieć znaczenie. W Polsce badania przeprowadzone przez prof. Jawienia, które określały częstość CVI u pacjentów zgłaszających się do lekarza, wykazały, że choroba dotyczy około 40% kobiet i 30% mężczyzn⁸.

Klasyfikacja CEAP

Tabela 1. Kliniczna część klasyfikacji CEAP i objawy podmiotowe przewlekłej choroby żylnej (CVD)²

Powszechność występowania przewlekłej choroby żylnej jest związana ze starzeniem się społeczeństwa, zmianami w nawykach żywieniowych i z mniejszą aktywnością ruchową. Powinno to skłaniać do wysoce selektywnego i bardzo spersonalizowanego dobierania terapii. Dane z dużych badań wskazują, że na świecie CVD dotyka 84% dorosłych pacjentów przyjmowanych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (średnia wieku: 50,6 roku), przy czym 64% z nich w klasyfikacji CEAP ma wynik od C1 do C6, a 20% jest w grupie C0s⁹. Klasyfikacja CEAP (C – clinical class [objawy kliniczne w skali od 1 do 6]; E – etiology [etiologia]; A – anatomy [anatomia]; P – pathophysiology [patofizjologia]) systematyzuje objawy chorobowe, ich przyczynę oraz lokalizację, zaś dodanie litery „s” oznacza zmiany objawowe¹⁰. Pacjenci z CVD we wczesnym stadium (C0) mają objawy podmiotowe związane z chorobą (uczucie ciężkości w pozycji stojącej, zespół niespokojnych nóg, obrzęki, zwłaszcza wieczorem), ale nie występują u nich widoczne objawy kliniczne. Postęp choroby skutkuje rozwojem kolejnych jej stadiów, tj. teleangiektazji (C1), żylaków (C2), obrzęków (C3), hiperpigmentacji lub lipodermatosclerosis (C4) i najwyższej formy zaawansowania, tj. owrzodzenia żylnego (zagojone C5 – czynne C6). W tabeli 1 przedstawiono część kliniczną klasyfikacji CEAP oraz objawy podmiotowe tej choroby.  

Żylaki kończyn dolnych (C2) występują u 25-40% dorosłych, zaś wyższe stopnie zaawansowania choroby (C3-C6) stwierdza się u 17-20% populacji^9,10. Praktycznym wnioskiem z powyżej przytoczonych danych epidemiologicznych jest to, że duża część chorych z CVD jest w wieku produkcyjnym i mniej więcej 1/4 ma tylko objawy podmiotowe, a więc często potrzebuje leków, które znoszą dolegliwości, a zatem umożliwiają normalne funkcjonowanie. Coraz lepiej znamy patofizjo­logię CVD, w związku z tym możemy określić cele właściwego leczenia farmakologicznego. Należą do nich: zwiększenie przepływu żylnego, oddziaływanie na ściany naczyń krwionośnych – zwiększenie tonusu, uszczelnienie naczyń, zredukowanie gotowości prozakrzepowej w układzie żylnym, ograniczenie niszczenia komórek śródbłonka.

Diagnostyka

Początek diagnostyki CVD zawsze powinien być związany z badaniem internistycznym i wydaje się błędem wysyłanie chorych do specjalistycznych gabinetów chirurgii naczyniowej tylko z rozpoznaniem „ból” czy „obrzęk kończyn dolnych”. Ma to swoje bardzo ważne uzasadnienie. Po pierwsze, w badaniu przeprowadzonym przez lekarza internistę można wykluczyć ostre choroby, np. zakrzepicę żył głębokich lub różę. Po drugie, lekarz POZ może różnicować zgłaszane zaburzenia z innymi schorzeniami, np. w obrębie stawów lub niedoczynnością tarczycy czy niewydolnością krążenia. Po trzecie, wizyta u specjalisty musi być uzasadniona, dodatkowo często czeka się na nią kilka miesięcy. Tu należy podkreślić, że internista lub lekarz rodzinny może zalecić leczenie zachowawcze, które może być wystarczające i zupełnie zlikwiduje objawy, jak również spowolni lub zahamuje postęp CVD.

W diagnostyce przewlekłej choroby żylnej ma zastosowanie wiele badań o różnej wartości – od badania przedmiotowego do badań obrazowych i innych. Celem postępowania diagnostycznego jest potwierdzenie, że choroba ma charakter przewlekłej choroby żylnej, i określenie stopnia jej zaawansowania. Diagnostyka CVD nie odbiega zasadniczo od kanonu badania podmiotowego i przedmiotowego. Po zebraniu wywiadu skupiającego się na objawach żylnych, przebytej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, alergiach i przyjmowanych lekach powinniśmy, jeśli jest to tylko możliwe, zbadać chorego w pozycji stojącej. Zadaniem jest znalezienie objawów klinicznych CVD, w tym śladów po zabiegach na układzie żylnym lub objawów rozwiniętego krążenia obocznego po przebytej zakrzepicy w odcinku biodrowo-udowym. Ocenia się również inne możliwe przyczyny dolegliwości i objawów klinicznych pochodzące z kończyn dolnych, takie jak: choroba tętnic kończyn dolnych (badanie obecności tętna na tętnicach kończyn dolnych), patologia kostno-stawowa lub neurologiczna (zaniki mięśniowe, niedowłady, upośledzona ruchomość), obwód obu kończyn dolnych w okolicy kostek i łydek. Do dokumentacji chorego można dołączyć zdjęcia w celu późniejszego porównania zmian, w szczególności skórnych.

Tabela 2. Skala kliniczna stopnia ciężkości przewlekłej choroby żylnej Venous Clinical Severity Score¹¹