Rycina 1. Schemat postępowania w leczeniu przewlekłej choroby żylnej na podstawie wytycznych European Society for Vascular Surgery z 2022 r.¹¹

Obecnie możemy posłużyć się interpretacją działania poszczególnych leków na objawy przedmiotowe i podmio­towe opublikowaną w dwóch ważnych dokumentach, tj. „Management of chronic venous disorders of the lower limbs” i „European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs”^10,11. Autorzy tych wytycznych opartych na dowodach naukowych podsumowali dotychczasowe metaanalizy, skutecznie wykluczając badania niewiarygodne. W efekcie uzyskano spójne dane potwierdzające istotne znaczenie VAD w leczeniu CVI w monoterapii we wczesnych stadiach choroby lub w terapii skojarzonej z zabiegami interwencyjnymi, stosowanymi w zaawansowanych stadiach choroby¹⁰. Wpływ VAD na objawy podmiotowe związane z CVD zestawiono w tabeli 3, podsumowanie wskazań i metod leczenia zachowawczego przedstawiono zaś na rycinie 1¹¹.  

Dla zrozumienia mechanizmu działania poszczególnych leków wymienionych w tabeli 3 poniżej przedstawiono ich krótką charakterystykę.

Zmikronizowana, oczyszczona frakcja flawonoidowa (MPFF – micronized purified flavonoid fraction) to naturalny bioflawonoid wyizolowany z owoców cytrusowych, obecnie otrzymywany syntetycznie (zawiera diosminę i hesperydynę). Działa ochronnie na naczynia krwionośne oraz zwiększa tonus żylny (2-krotnie silniej niż trokserutyna) przez wydłużenie działania noradrenaliny w ścianie żyły. Przywraca naczyniom włosowatym prawidłową przepuszczalność poprzez hamowanie uwalniania mediatorów zapalenia (prostaglandyny i wolne rodniki), zwalczając tym samym odczyn zapalny, zmniejsza obrzęki i chroni mikrokrążenie.

Dobesylan wapnia zmniejsza przepuszczalność włośniczek, działa antagonistycznie do endogennej histaminy, serotoniny i bradykininy. Usprawnia obwodowe krążenie żylne i zapobiega zastojowi krwi.

Wyciąg z ruszczyka kolczastego zawiera saponiny sterolowe oraz w mniejszych ilościach ruscynę, ruskozyd i flawonoidy. Saponiny odpowiadają za zmniejszanie przepuszczalności naczyń, mają działanie przeciwzapalne, hamujące aktywność elastazy (enzymu odpowiedzialnego za uszkodzenie włókien elastyny), naczyniozwężające prekapilary oraz przeciwkrzepliwe.

Diosmina jest naturalnym bioflawonoidem wyizolowanym z owoców cytrusowych, obecnie otrzymywanym syntetycznie. Działa ochronnie na naczynia krwionośne oraz zwiększa tonus żylny. Przywraca naczyniom włosowatym prawidłową przepuszczalność poprzez hamowanie uwalniania mediatorów zapalenia (prostaglandyny i wolne rodniki), zwalczając tym samym odczyn zapalny, zmniejsza obrzęki i chroni mikrokrążenie. Zwiększa przepływ limfatyczny.

Hesperydyna jest zawarta między innymi w owocach pomarańczy, liściach mięty pieprzowej, zalicza się ją do tzw. bioflawonoidów o właściwościach kapilarnego czynnika witaminowego P.

Rutyna i pochodne zmniejszają przepuszczalność naczyń krwionośnych (zwłaszcza włośniczek), w dużych dawkach poprawiają warunki reologiczne poprzez ułatwienie deformacji erytrocytów oraz wpływ na agregację płytek krwi i erytrocytów. Zwiększają napięcie ścian naczyń żylnych oraz zmniejszają obrzęki, a także poprawiają odporność mechaniczną naczyń włosowatych.

Escyna jest saponiną zawartą w wyciągu z nasion kasztanowca, ma działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe.

Sulodeksyd to oczyszczona mieszanina glikozaminoglikanów uzyskiwana z błony śluzowej jelit świńskich, zawiera heparynę szybko przemieszczającą się w polu elektroforezy (80%) i siarczan dermatanu (20%). Jest lekiem o działaniu plejotropowym. Wyniki wielu dotychczasowych badań klinicznych wykazały wielokierunkowy wpływ sulodeksydu na układ hemostazy, zmniejszenie generacji trombiny, działanie profibrynolityczne i hamowanie generacji mikrocząstek o działaniu prokoagulacyjnym. Udokumentowano również jego wpływ na normalizację parametrów lepkości krwi i stężenia lipidów. Co ważne, sulodeksyd działa protekcyjnie na śródbłonek naczyniowy. Wykazuje wiele właściwości biologicznych, takich jak: ochrona struktury i funkcji śródbłonka naczyniowego, zdolność do regulowania interakcji między komórkami krwi a śródbłonkiem, przeciwdziałanie naczyniowym zmianom zapalnym czy proliferacyjnym. Co ważne, dodatkowo jest używany w leczeniu miażdżycowego niedokrwienia kończyn i angiopatii cukrzycowej.

Jak wynika z powyższego przeglądu, aby zniwelować wszystkie objawy podmiotowe przewlekłej niewydolności żylnej lub im zapobiegać, musielibyśmy stosować polipragmazję. W Polsce nie jest dostępny żaden lek, który byłby skuteczny w redukowaniu wszystkich objawów. Alternatywą dla chorych ze stopniem zaawansowania C0-C1 jest preparat zawierający escynę, saponiny pozyskiwane z kasztanowca, kumarynę pozyskiwaną z koniczyny słodkiej, diosminę, hesperydynę, rutynę i winian L-karnityny. Diosmina i hesperydyna zawarte w produkcie są poddawane mikronizacji, co wpływa na ich lepsze działanie. Włączenie L-karnityny ma poprawić funkcję mięśni i śródbłonka oraz wspomagać powrót żylny.

Podsumowanie

Wczesne stopnie zaawansowania CVD, zwłaszcza bez widocznych żylaków, czyli C0-C1, mogą być leczone przez internistów. W terapii zgodnie z zaleceniami można wykorzystywać leki wenoaktywne (tab. 3), które mogą być aplikowane samodzielnie lub w połączeniu z kompresjoterapią z najniższym stopniem ucisku, stosować elewację kończyn w spoczynku i zwiększyć aktywność fizyczną, a także – jeśli to konieczne – zmniejszyć masę ciała. Celem takiego postępowania jest złagodzenie objawów, zahamowanie kaskady zapalnej i prewencja progresji do wyższej klasy klinicznej CEAP. Silnym uzasadnieniem dla włączenie terapii u chorych z łagodnymi objawami, u których CVD jest we wczesnym stadium, jest możliwość spowolnienia postępu choroby, a przez to zapobieganie poważniejszym objawom i nieodwracalnym zmianom strukturalnym w ścianie żylnej lub opóźnienie ich początku.

Wystąpienie bardziej zaawansowanych form CVD (zwłaszcza owrzodzenia żylnego) powinno skłaniać do konsultacji chirurgicznej. Wskazaniami do niej powinny być także rodzinne występowanie CVD oraz choroby współistniejące, zwłaszcza te, które mogą nasilać ryzyko owrzodzeń (miażdżyca, cukrzyca, choroby układowe). Dodatkowe korzyści z wizyty u chirurga mogą odnieść pacjenci, u których jest planowany duży zabieg, w tym ortopedyczny lub wszczepienia bypassów (przedoperacyjna ocena żyły odpiszczelowej). Przebyte zapalenia w obrębie żylaków czy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa także wymagają konsultacji naczyniowej. Kolejna grupa to kobiety z żylakami, u których planuje się antykoncepcję hormonalną lub hormonalną terapię zastępczą. Chociaż same żylaki nie stanowią przeciwwskazania do takiej terapii, to włączenie leczenia hormonalnego zwiększa ryzyko zakrzepicy. Zupełnie oddzielnym wskazaniem jest wola chorego, by usunąć żylaki z przyczyn kosmetycznych.