dr n. med. Mateusz Kamiński

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (OZWR) jest najczęstszą ostrą chorobą chirurgiczną oraz jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych prawego podbrzusza. Jest spowodowane zatkaniem ujścia wyrostka robaczkowego – zazwyczaj kamieniem kałowym lub grudką chłonną. Dochodzi wtedy do wzrostu ciśnienia w obrębie narządu, które w końcowej fazie choroby może doprowadzić do przedziurawienia wyrostka robaczkowego oraz rozlanego zapalenia otrzewnej. Rokowanie w pierwszej fazie zapalenia – ostrym prostym zapaleniu wyrostka robaczkowego – jest bardzo dobre. Śmiertelność w niepowikłanym zapaleniu wyrostka wynosi ok. 0,1%, lecz wzrasta wraz z zaawansowaniem choroby do 0,6% w zgorzelinowym zapaleniu oraz do 5% w przypadku jego perforacji¹. Choroba występuje głównie w 2 i 3 dekadzie życia, co nie wyklucza jej rozwoju w innych grupach wiekowych. Należy podkreślić, że jest to najczęstsza choroba chirurgiczna u pacjentów pediatrycznych oraz najczęstsza przyczyna, obok położniczych, ostrego brzucha u ciężarnych. Szczególnym wyzwaniem jest ustalenie rozpoznania u osób starszych, u których chorobę stwierdza się w bardziej zaawansowanych stadiach. W praktyce lekarza POZ warto zapoznać się z odrębnościami we wszystkich grupach chorych.

Rycina 1. Ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego

Rycina 2. Zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenia wyrostka robaczkowego możemy podzielić na niepowikłane (ryc. 1) – ostre proste zapalenie wyrostka robaczkowego – oraz powikłane – ropowicze, zgorzelinowe (ryc. 2) i z perforacją. Szczególną sytuacją jest wystąpienie nacieku okołowyrostkowego, kiedy dochodzi do samoograniczenia się procesu zapalnego².

Obraz kliniczny

Początkowe objawy występujące u chorych są niespecyficzne. Jest to ból słabo zlokalizowany okolicy nadbrzusza lub wokół pępka, niezwiązany z błędem dietetycznym. Jest on spowodowany podrażnieniem otrzewnej trzewnej pokrywającej wyrostek robaczkowy. W ciągu następnych 24 godzin ból migruje do prawego dołu biodrowego i staje się stały o coraz większym nasileniu. Zmiana lokalizacji bólu wiąże się z postępującym procesem zapalnym i podrażnieniem otrzewnej ściennej. Bólowi z reguły towarzyszą nudności lub wymioty, utrata apetytu i stan podgorączkowy².

Tabela 1. Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

W badaniu przedmiotowym stwierdzimy objawy otrzewnowe: obronę mięśniową, wzmożone napięcie mięśni oraz dodatni objaw Blumberga. Początkowo będą one zlokalizowane w prawym dole biodrowym – w punkcie McBurneya (1/3 odległości między pępkiem a prawym górnym kolcem biodrowym). W miarę trwania choroby przy rozlanym zapaleniu wyrostka robaczkowego mogą być stwierdzane nad całą jamą brzuszną. Ból prawego podbrzusza jest najczęstszym dodatnim objawem predykcyjnym OZWR występującym u prawie wszystkich chorych. Obecne są wykładniki stanu zapalnego: podwyższona temperatura ciała do 38^°C, tachykardia oraz inne klasyczne objawy OZWR (tab. 1). Chorego z typowymi dolegliwościami należy niezwłocznie skierować na oddział chirurgiczny.

Klasyczny obraz kliniczny – migracja bólu, utrata apetytu, nudności – występuje u około 50% pacjentów. Mimo że choroba jest powszechna, to u 20% pacjentów śródoperacyjnie stwierdza się niezmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy. Ważne jest różnicowanie OZWR z innymi chorobami brzusznymi toczącymi się w prawym dole biodrowym: nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, zapaleniem uchyłków, zapaleniem uchyłku Meckela, kolką nerkową czy stanami zapalnymi przydatków. Choroby te będą się różnić czasem trwania dolegliwości, występowaniem nudności lub wymiotów oraz zaburzeniami rytmu wypróżnienia.

Diagnostyka

Skale diagnostyczne

Tabela 2. Skala Alvarado

Tabela 3. Skala Appendicitis Inflammatory Response (AIR)

Do rozpoznania OZWR wykorzystuje się skale diagnostyczne, łatwe do zastosowania w codziennej praktyce, także w gabinecie lekarzy POZ. Szczególnie pomocna w rozpoznaniu OZWR jest skala Alvarado (tab. 2), która podsumowuje większość typowych cech występujących w przebiegu choroby. Można ją bardzo łatwo zapamiętać dzięki mnemotechnicznemu skrótowi MANTRELS. Pierwsze 3 litery to dolegliwości zgłaszane w trakcie badania podmiotowego, kolejne 3 to badanie przedmiotowe i ostatnie 2 – odchylenia w badaniach laboratoryjnych. Liczba zdobytych punktów może pomóc w podjęciu decyzji o leczeniu. Obecnie uważa się, że zastosowanie skali może skrócić pobyt chorego na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz zmniejszyć jego ekspozycję na promieniowanie rentgenowskie. Uzyskanie 9 pkt u mężczyzn oraz 10 u kobiet pokrywa się ze 100% potwierdzeniem OZWR śródoperacyjnie, z kolei ≤2 pkt u mężczyzn i <1 pkt u kobiet odpowiada 0% zmienionych wyrostków w trakcie leczenia operacyjnego³. Nieco rozszerzoną skalą jest Appendicitis Inflammatory Response (AIR) (tab. 3). Charakteryzuje się wyższą czułością i swoistością od skali Alvarado – odpowiednio 93,3% i 80,1%. Skala ta poszerza badanie kliniczne o określenie intensywności bólu w prawym podbrzuszu oraz wymaga oznaczenia stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein). Liczba punktów koreluje ze stadium zaawansowania choroby. W opublikowanym w 2023 roku badaniu z randomizacją porównującym AIR do tomografii komputerowej (TK) brzucha skala ta wykazała się podobną czułością co tomografia. Autorzy podkreślają brak konieczności wykonywania badań obrazowych przy typowym obrazie klinicznym choroby⁴.

Badania dodatkowe

Typowy wywiad z reguły pozwala na rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Badania dodatkowe mogą pozwolić wykluczyć inne stany kliniczne. W morfologii spodzie­wamy się wykładników zapalenia – leukocytozy >10 000/μl oraz neutrofilii z obecnością głównie młodych granulocytów obojętnochłonnych. Niestwierdzenie tych zmian nie oznacza wykluczenia OZWR. Badanie moczu jest szczególnie przydatne, jeśli podejrzewa się choroby układu moczowego, jednak nawet u 40% pacjentów z OZWR jego wynik może być nieprawidłowy. U kobiet konieczny będzie test ciążowy.

Jak już wyżej wspomniano, badania obrazowe nie są niezbędne do rozpoznania OZWR. Przy typowych dolegliwościach ich wykonanie nie powinno opóźnić rozpoczęcia leczenia. Badaniem pierwszego rzutu jest USG brzucha. Jego czułość określa się w przedziale 34-99,3%, a swoistość 68-97%. Duża zmienność czułości i swoistości wynika z subiektywności oceny badania. Aby zwiększyć wartość diagnostyczną USG, warto korzystać ze standardowych protokołów badania, które mogą ułatwić podjęcie decyzji o rozpoznaniu choroby⁵. Ultrasonografia pozwala raczej na wykluczenie innych patologii jamy brzusznej niż na potwierdzenie OZWR.