Dokładniejszym badaniem jest TK. Charakteryzuje się czułością i swoistością na poziomie >90%. Tomografię komputerową należy wykonać u chorych z niejasnym obrazem klinicznym, u osób z typowymi objawami nie powinno się szukać potwierdzenia rozpoznania⁶. Rezonans magnetyczny (MR – magnetic resonance) osiąga 100% czułości i 98% swoistości w rozpoznaniu OZWR. Korzyści z tego badania mogą osiągnąć głównie kobiety w ciąży z niejasnym wynikiem USG⁶.

Leczenie

Złotym standardem postępowania w OZWR jest leczenie operacyjne. Wyrostek robaczkowy można wyciąć laparoskopowo (ryc. 1, 2) lub metodą otwartą. Nie ma silnych dowodów wskazujących, że jedna z tych metod jest zdecydowanie lepsza od drugiej. Appendektomia laparoskopowa jest związana z mniejszym bólem pooperacyjnym w pierwszej dobie po zabiegu, mniejszą częstością zakażenia rany pooperacyjnej, krótszą hospitalizacją oraz szybszym powrotem do zwykłej aktywności. Niemniej po operacji laparoskopowej obserwuje się większą liczbę ropni wewnątrzbrzusznych⁷. Decyzja o sposobie operacji powinna być podjęta w zgodzie z preferencjami chirurga oraz pacjenta.

Operację powinno się wykonać w ciągu 24 godzin od przy­jęcia do szpitala, a zwłoka o 48 godzin zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia rany pooperacyjnej i innych powikłań. Chorzy operowani wymagają standardowej profilaktyki antybiotykowej podanej ok. 60 minut przed zabiegiem. Antybiotykoterapii nie należy przedłużać u osób z niepowikłanym OZWR¹.

Istnieją doniesienia o możliwości zachowawczego leczenia początkowego stadium OZWR, które zaczynają się pojawiać w wytycznych leczenia OZWR. Taki sposób postępowania możemy rozważyć u pacjentów bez rozlanego zapalenia otrzewnej, niestabilności hemodynamicznej, objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, immunosupresji lub z wywiadem nieswoistych chorób zapalnych jelit w przeszłości. Z chorym trzeba omówić zalety i wady takiego postępowania. Obligatoryjne u tych pacjentów jest potwierdzenie niepowikłanego OZWR bez perforacji wyrostka robaczkowego w badaniu TK. Terapia polega na podawaniu przez 1-3 doby dożylnie metronidazolu i ceftriaksonu lub lewofloksacyny, a następnie kontynuowaniu leczenia doustnie w warunkach domowych do 7-10 dni. Kwalifikacja chorych do takiego postępowania musi być bardzo ostrożna i wnikliwa. Leczenie jest skuteczne nawet u 99% starannie wybranych pacjentów. W ciągu roku od leczenia nawrót dolegliwości i konieczność appendektomii występuje u 27,3% pacjentów, w dłuższej obserwacji do 39% w ciągu 5 lat¹.

Odrębności kliniczne w szczególnych grupach chorych

Kobiety w ciąży

U kobiet w ciąży zmienia się położenie wyrostka robaczkowego w otrzewnej. Może się to wiązać z innym obrazem klinicznym. W pierwszym trymestrze szansa na uwidocznienie wyrostka robaczkowego w USG wynosi 34-71%. W sytuacjach wątpliwych można wykonać badanie MR¹. Również zastosowanie skal diagnostycznych może być utrudnione – u kobiet w ciąży często występują wymioty czy wyższe wartości leu­kocytozy. Ciężarne z podejrzeniem OZWR należy kierować do szpitali dysponujących oddziałem chirurgicznym i ginekologicznym.

Osoby w starszym wieku

Około 10% osób operowanych z powodu OZWR to chorzy >65 r.ż. W starzejącej się populacji z takimi chorymi będziemy się spotykać coraz częściej. Pacjenci ci zwykle mają mniej nasilone dolegliwości oraz mniej zaznaczoną leukocytozę. Powoduje to późniejsze zgłoszenie się do lekarza i w związku z tym opóźnione wdrożenie leczenia. Jest to związane z większym odsetkiem powikłanego OZWR stwierdzanego śródoperacyjnie oraz większą liczbą konwersji do zabiegu otwartego. W badaniu histopatologicznym stwierdza się więcej pro­cesów nowotworowych obejmujących wyrostek. U osób w starszym wieku występują ponadto choroby współistniejące, które zwiększają ryzyko powikłań po operacji, w tym ryzyko zgonu wynoszące ok. 0,5% w porównaniu z 0,1% w populacji ogólnej⁸.

Dzieci

Tabela 4. Samuel’s Pediatric Score – zmodyfikowana skala Pediatric Appendicitis Score (PAS)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą chirurgiczną chorobą u dzieci. Wywiad chorobowy może być trudny do zebrania, a objawy niespecyficzne. Podobnie jak u dorosłych możemy posiłkować się skalą Alvarado lub nieznacznie zmodyfikowaną skalą pediatryczną – Pediatric Appendicitis Score (PAS), tj. Samuel’s Pediatric Score (tab. 4). Objawy mogą się rozwijać szybciej, co koreluje z większą liczbą powikłań w tej grupie chorych¹.

Zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego

Rzadkim odległym powikłaniem po wycięciu wyrostka robaczkowego jest zapalenie kikuta wyrostka robaczkowego – objawy są wtedy podobne jak w OZWR. Appendektomia w wywiadzie nie może osłabić czujności badającego. U osób z przełożeniem trzewi lokalizacja bólu może być inna. Na właściwe rozpoznanie może nas nakierować migrujący charakter bólu.

Naciek okołowyrostkowy

Szczególną postacią OZWR jest naciek okołowyrostkowy, który powstaje w wyniku samoograniczenia się procesu zapalnego wokół wyrostka. Dochodzi do niego u chorych z mało nasilonymi objawami lub tych, którzy późno zgłosili się do szpitala. W takim przypadku możliwe jest leczenie zachowawcze z następową odroczoną appendektomią lub bez niej albo wczesne wykonanie appendektomii. U chorych niepoddanych appendektomii jest wymagane wykonanie kolonoskopii po ustąpieniu stanu zapalnego⁹.

Podsumowanie

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić u pacjenta w każdym wieku. Lekarz POZ każdego roku spotyka się z mniej więcej 2 pacjentami z OZWR. Typowy wywiad chorobowy pozwala na szybkie rozpoznanie i skierowanie chorego na oddział chirurgiczny, gdzie zostanie podjęta decyzja o dalszym postępowaniu. Leczenie operacyjne jest standardem, a zachowawcze – zarezerwowane dla ostrożnie dobranych chorych. Należy być szczególnie wnikliwym w diagnostyce choroby u osób starszych, dzieci i u kobiet w ciąży.