dr n. med. Piotr Wosiewicz

Zwężenie dróg żółciowych jest definiowane jako zmniejszenie średnicy przewodu żółciowego, które może prowadzić do jawnego klinicznie zaburzenia przepływu żółci. Wśród wielu chorób mogących spowodować zwężenie dróg żółciowych najczęstsza jest choroba nowotworowa o charakterze pierwotnym lub przerzutowym. Priorytetem postępowania jest ustalenie prawidłowego rozpoznania potwierdzającego lub wykluczającego nowotwór oraz przywrócenie przepływu żółci do dwunastnicy. Zwężenia dróg żółciowych są podzielone zgodnie z ich lokalizacją na pozawątrobowe, okołownękowe oraz wewnątrzwątrobowe. Taki podział nie jest jedynie wynikiem uwarunkowań anatomicznych, stanowi również rezultat innego podejścia do diagnostyki i doboru technik drenażowych. Celem niniejszych wytycznych jest dostarczenie klinicystom opartych na dowodach wskazówek dotyczących postępowania u pacjentów ze zwężeniami pozawątro­bowymi i okołownękowymi przewodów żółciowych, ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki i zabiegów drenażowych.

Mimo że niektóre metody diagnostyczne zaprezentowane w omawianym dokumencie American College of Gastro­enterology (ACG) można zastosować do zwężeń wewnątrzwątrobowych, to jednostka ta nie została szczegółowo omówiona. Zasady diagnostyki i leczenie zwężeń związanych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC – primary sclerosing cholangitis) przedstawiono w odrębnych wytycznych ACG. Wreszcie wytyczne nie obejmują zagadnień dotyczących leczenia chirurgicznego oraz onkologicznego złośliwych zwężeń przewodów żółciowych.

W związku z potencjalnym wpływem komercyjnego i intelektualnego konfliktu interesów na proces opracowywania wytycznych zalecenia zawarte w niniejszym dokumencie zostały sporządzone przez zróżnicowaną grupę autorów przy użyciu systematycznego procesu, który obejmował ustrukturyzowane przeszukiwanie literatury przez bibliotekarzy oraz niezależną ocenę jakości dowodów przez wyspecjalizowanych metodologów, a wszystko to pod nadzorem Komitetu ds. Parametrów Praktyki ACG.

Metodologia

Tabela 1. Rekomendacje z siłą zalecenia oraz jakością dowodów

Tabela 2. Kluczowe opinie

Autorzy wytycznych przeszukali bazy danych PubMed (US National Library of Medicine, National Institutes of Health) oraz wybiórczo Web of Science (Clarivate Analytics) i Cochrane Library (Wiley; EBSCO; Ovid). Jako podstawa wydania zaleceń posłużyła formuła PICO (population, intervention, comparator, and outcomes – populacja, interwencja, porównanie i wynik), którą cechuje znormalizowane i sprawdzone podejście do formułowania ważnych pytań klinicznych. Rekomendacje wraz z jakością oraz siłą dowodów przedstawiono w tabeli 1, a kluczowe opinie w tabeli 2.

Epidemiologia i etiologia

Tabela 3. Etiologia zwężenia przewodów żółciowych

Trudno jest precyzyjnie ocenić chorobowość wynikającą ze zwężeń przewodów żółciowych. Roczny koszt opieki nad pacjentami z chorobami dróg żółciowych w Stanach Zjednoczonych sięga 16,9 mld dol. Suma ta obejmuje koszty związane z chorobami pęcherzyka żółciowego, kamicą przewodów żółciowych i innymi (nieobturacyjnymi) chorobami dróg żółciowych. Szacuje się, że spośród około 57 000 nowych przypadków raka trzustki stwierdzanych każdego roku w Stanach Zjednoczonych co najmniej 60% spowoduje żółtaczkę zaporową, co doprowadzi do 34 000 przypadków złośliwego pozawątrobowego zwężenia dróg żółciowych. Ponadto w Stanach Zjednoczonych co roku jest rozpoznawanych około 3000 przypadków złośliwego zwężenia przewodów żółciowych okołownękowych. Wśród łagodnych przyczyn zwężenia dróg żółciowych należy wymienić: przewlekłe zapalenie trzustki, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunologiczną chorobę przewodów żółciowych oraz zwężenia jatrogenne związane z cholecystektomią. Etiologię zwężeń dróg żółciowych przedstawiono w tabeli 3.

Komentarz

Przedstawione wytyczne ACG, opublikowane w styczniu 2023 r. online w „American Journal of Gastroenterology”¹, omawiają aktualną wiedzę dotyczącą diagnostyki i leczenia zwężeń przewodów żółciowych. Ich autorzy, koncentrując się głównie na diagnostyce i zabiegach drenażowych, pomijają w zasadzie metody leczenia chirurgicznego oraz onkologicznego. Dokument ACG zawiera 11 rekomendacji oraz 12 kluczowych opinii (key concepts), które zostały skomentowane przez autorów na podstawie dowodów naukowych, z oceną ich siły i jakości. Kluczowe opinie to zbiór sugestii i zaleceń autorów wytycznych, wynikających z własnych doświadczeń oraz dostępnych danych, dotyczących diagnostyki i leczenia drenażowego zwężeń przewodów żółciowych.

Tabela 4. Dane epidemiologiczne dotyczące zachorowania na raka związanego z drogami żółciowymi w Polsce w 2020 roku

Jak wynika z danych Narodowego Instytutu Onkologii, w 2020 roku w Polsce rozpoznano 146 181 raków, w tym 3555 raków trzustki (C25), 732 raki przewodów żółciowych (C24) oraz 535 raków pęcherzyka żółciowego (C23). Szczegółowe dane epidemiologiczne przedstawiono w tabeli 4.

Mimo braku twardych danych wydaje się, że w Polsce w ostatnich kilkunastu latach odsetek zabiegów endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) wykonywanych ze wskazań omawianych w wytycznych znacząco rośnie. Jest to zapewne efektem:

• zwiększonej dostępności do ECPW oraz ultrasonografii endoskopowej (EUS – endoscopic ultrasound)
• poprawy wydajności diagnostyki obrazowej
• większej świadomości problemu wśród lekarzy POZ, chirurgów, onkologów, radiologów oraz gastroenterologów
• rosnącej populacji pacjentów z rozpoznanym nowotworem dróg żółciowych, wymagających regularnych zabiegów endoskopowych w celu wymiany protez
• długiego czasu oczekiwania na leczenie chirurgiczne (w tym radykalne z intencją wyleczenia).