dr n. med. Paweł Jaworski

lek. Emilia Kudlicka

prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski

Pierwsze doniesienia dotyczące przepukliny rozworu przełykowego przepony zostały opublikowane w 1853 roku przez Henry’ego I. Bowditcha¹. W ciągu kolejnych dekad ewoluowało rozumienie związku pomiędzy przepukliną rozworu przełykowego przepony a chorobą refluksową przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) – początkowo te związane ze sobą, ale jednak dwie oddzielne jednostki chorobowe uważano za synonimy. Pierwsze rozpoznanie i pierwsza operacja przepukliny rozworu przełykowego przepony miały miejsce w 1909 roku. Przełom przyniosły lata 50. XX wieku. Najpierw brytyjski chirurg Philip Rowland Allison opisał operację antyrefluksową polegającą na samym zeszyciu odnóg przepony. Zmniejszało to dolegliwości związane z refluksem u 80% pacjentów, ale też wiązało się z nawrotem dolegliwości u dużej grupy osób². Kolejny krok w leczeniu choroby refluksowej to już osiągnięcia dr. Rudolpha Nissena, który w 1956 roku opisał swoją operację wykonaną u dwóch pierwszych pacjentów; zeszycie odnóg przepony stanowiło jeden z istotnych elementów tej operacji³.

Choroba refluksowa przełyku jest jedną z najpowszechniej występujących chorób, ze stale utrzymującą się tendencją do wzrostu zachorowalności (szczególnie w krajach rozwiniętych). Szacuje się, że w samej Europie dotyka 8,8-25,9% populacji⁴. Prowadzi to do wzrostu obciążenia finansowego sektora medycznego oraz, co ważniejsze, skutkuje znacznym pogorszeniem jakości życia chorych. Wybór odpowiedniego rozwiązania dla konkretnego pacjenta często stanowi problem dla niejednego lekarza.

Najczęściej występującymi objawami są: zgaga, regurgitacje, kaszel i ból w klatce piersiowej. Większość pacjentów zgłaszających powyższe objawy jest leczona za pomocą inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor), które powodują zmniejszenie lub całkowite ustąpienie objawów. Niestety nawet ponad 70% chorych po zaprzestaniu przyjmowania leków obserwuje u siebie objawy nawrotu refluksu, co zmusza ich do długotrwałego, nieprzerwanego przyjmowania PPI⁵.

Diagnostyka

Rycina 1. Endoskopia – zmiany przełyku w przebiegu choroby refluksowej

Obecnie nie ma tzw. złotego standardu diagnostyki GERD. U części pacjentów do ustalenia rozpoznania wystarczy typowy wywiad, czyli występowanie zgagi ustępującej po zastosowaniu PPI i jej nawrót po odstawieniu leków. Należy pamiętać, że zgaga i regurgitacje to dwa różne zjawiska o odmiennej patologii, a ich współwystępowanie częściej dotyczy pacjentów z już obecnymi nadżerkami w obrębie przełyku (szacuje się, że ich czułość diagnostyczna w tym przypadku wynosi od 30% do 76%)⁶. Najczęściej wykonywanym badaniem w przypadku choroby refluksowej jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalająca ocenić stan błony śluzowej przełyku i ewentualnie stopień jego zapalenia (ryc. 1). Według konsensusu z 2018 roku stwierdzenie zmian zapalnych w przełyku w stopniu A i B w klasyfikacji Los Angeles podczas gastroskopii wykonywanych z innych przyczyn nie pozwala na rozpoznanie GERD. Natomiast stwierdzenie zapalenia w stopniu C i D zawsze wiąże się z obecnością refluksu. W obu tych przypadkach po typowym leczeniu PPI obowią­zuje kontrola endoskopowa w celu oceny gojenia zmian i wykluczenia lub potwierdzenia obecności przełyku Barretta⁷. Manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości jest badaniem pomocnym w ocenie zmian czynnościowych współwystępujących z GERD, ale sama w sobie nie wystarcza do ustalenia rozpoznania. Ma ona znaczenie w przypadku kwalifikacji pacjenta do procedur zabiegowych endoskopowych lub operacyjnych.

Oceny refluksu można dokonywać za pomocą klasycznej pH-metrii czy też impedancji przełykowej, jak również przy użyciu specjalnych kapsułek umieszczanych endoskopowo w błonie śluzowej przełyku, które są w stanie ocenić liczbę i jakość zdarzeń refluksu przez 48 do nawet 96 godzin⁸.

Rycina 2. Endoskopia – przepuklina rozworu przełykowego przepony

Rycina 3. RTG przełyku ze środkiem kontrastowym – niewielka przepuklina rozworu przełykowego przepony

Grupa 35 międzynarodowych ekspertów podjęła się zadania opracowania wytycznych dotyczących kwalifikacji pacjentów do operacji antyrefluksowej⁹. Zasadą przyjęcia danego stanowiska jako konsensusu była zgodność z nim 80% głosujących, jako „zgodność” określono przyznanie dwóch najwyższych ocen A lub A+ w sześciostopniowej skali Likerta. W opublikowanych zaleceniach eksperci podkreślili, że:

• pacjenci zgłaszający zgagę, z zadowalającą odpowiedzią na leczenie PPI, z przepukliną rozworu przełykowego (HH – hiatal hernia), z zapaleniem przełyku w klasyfikacji Los Angeles klasy B lub wyższej i z przełykiem Barretta są dobrymi kandydatami do operacji antyrefluksowej (ryc. 1)
• endoskopia przedoperacyjna jest obowiązkowa (ryc. 2)
• u pacjentów z podejrzeniem przepukliny rozworu przełykowego przepony lub krótkiego przełyku należy wykonać badanie z barytem (ryc. 3)
• manometria przełyku jest obowiązkowa, aby wykluczyć poważne zaburzenia motoryki
• przełykowa pH-metria (±impedancja) jest obowiązkowa u wybranych pacjentów kwalifikowanych do operacji przeciwrefluksowej, jeśli w endoskopii nie stwierdza się przepukliny rozworu przełykowego przepony, a refluksowe zapalenie przełyku jest jednoznaczne.

Wskazania do postępowania chirurgicznego w GERD

W 2022 roku ukazała się aktualizacja dotychczasowych rekomendacji American College of Gastroenterology w zakresie diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku¹⁰. Leczenie operacyjne należy rozważyć:

• u wszystkich pacjentów niewyrażających zgody na leczenie PPI