Inhibitory pompy protonowej są najczęściej przepisywanymi lekami, które – jak wynika z dawno już opublikowanych badań – bardzo szybko prowadzą do ustąpienia objawów refluksu i gojenia zmian zapalnych w porównaniu z antagonistami receptora H2 – 12% vs 6% w ciągu tygodnia¹¹. Wiemy, że długotrwałe stosowanie PPI może powodować poważne powikłania, m.in. zmiany w obrębie kośćca skutkujące większym ryzykiem złamań¹². Niemniej według ostatnio opublikowanych przeglądów nie ma jednoznacznych wniosków skłaniających do podjęcia decyzji o zaprzestaniu terapii, jednocześnie jednak rekomenduje się jak najkrótsze stosowanie PPI w najmniejszych skutecznych dawkach¹³. Poza tym część pacjentów, u których doszło do nawrotu objawów refluksu po odstawieniu leków, nie decyduje się na ich długotrwałe przyjmowanie i szuka innych, alternatywnych rozwiązań

• u chorych z zapaleniem przełyku w stopniu C lub D według klasyfikacji Los Angeles

Pacjenci z zapaleniem przełyku w stopniu C lub D wymagają obligatoryjnego leczenia PPI. Niestety, jak pokazują badania, pomimo przejściowej poprawy kolejne nadżerki pojawiają się zaraz po zaprzestaniu przyjmowania leków¹⁴. Leczenie operacyjne zapobiega dalszej progresji zmian i wspomaga proces gojenia wcześniej występujących nieprawidłowości. Pozwala to znakomitej większości pacjentów na całkowite odstawienie leków

• u chorych niereagujących na typowe leczenie zachowawcze

W przypadku tej grupy pacjentów kwalifikacja do ope­racji musi być szczególnie rozważna, gdyż można się spodziewać, że opisywane przez nich objawy nie są związane z refluksem jako takim. Z tego też powodu pacjenci ci powinni przejść szczególną diagnostykę przedoperacyjną, aby nie pominąć u nich żadnego ważnego szczegółu. Ma to tym większe znaczenie, że jak pokazują badania, największe korzyści z operacji (całkowite ustąpienie objawów, poprawa jakości życia) odnoszą pacjenci z typowymi objawami i dobrze reagujący na zainicjowane leczenie zachowawcze PPI.

Jak podkreślają autorzy powyższych rekomendacji, najważniejszym pytaniem, jakie należy zadać przed zakwalifikowaniem chorego do operacji, jest: czy >80% skuteczność operacji równoznaczna z całkowitym zaprzestaniem przyjmowania PPI przewyższa 4% ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych (w tym perforacji i zgonu) oraz 17,7% ryzyko nawrotu GERD¹⁵?

Fundoplikacja laparoskopowa

Pierwszą operację fundoplikacji laparoskopowej wykonał na początku lat 90. XX wieku Bernard Dallemagne¹⁶. Opublikowane dotychczas dane wskazują, że laparoskopowa chirurgia przeciwrefluksowa odgrywa dominującą rolę w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego. Pojawiają się nowe, hybrydowe oraz endoskopowe metody leczenia, ale nie stanowią one w tej chwili podstawowej terapii GERD. Kompleksowe leczenie operacyjne z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego obejmuje odprowadzenie zawartości przepukliny i plastykę odnóg przepony (w przypadku współistniejącej przepukliny rozworu przełykowego), a następnie fundoplikację. Najczęściej wykonywane są fundoplikacja sposobem Nissena i Toupeta. Wyniki dotychczas opublikowanych badań pokazują, że oba rodzaje fundoplikacji są równie skuteczne w kontrolowaniu objawów GERD i pooperacyjnej poprawie jakości życia¹⁷.

Ułożenie pacjenta

Kluczowymi elementami każdej operacji laparoskopowej, wpływającymi na jej bezpieczeństwo, są: ułożenie pacjenta, zabezpieczenie jego pozycji i przygotowanie sali operacyjnej, za co odpowiada operator. Pacjent do operacji fundoplikacji laparoskopowej jest ułożony w pozycji leżącej na plecach, z odwiedzionymi kończynami dolnymi i górnymi (w lekkiej pronacji), zabezpieczonymi przed urazami (pasy, podkładki żelowe).

Etapy operacji

Rycina 4. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – ułożenie pacjenta

Zespół chirurgiczny wykonujący laparoskopową fundoplikację składa się z czterech osób: operatora, który znajduje się pomiędzy odwiedzionymi na boki kończynami dolnymi pacjenta, I asysty – znajdującej się po lewej stronie pacjenta, II asysty – ustawionej po prawej stronie pacjenta, której zadaniem jest retrakcja wątroby, oraz pielęgniarki instrumentującej. Od kiedy znaczącą metodą leczenia chirurgicznego stały się operacje małoinwazyjne, kluczową rolą jest ergonomia. Do jej elementów należą: ustawienie stołu operacyjnego, rozmieszczenie portów czy odpowiednie umiejscowienie monitorów (oddzielnego dla operatora i asysty). Udowodniono, że trzymanie się zasad ergonomii w sali operacyjnej skraca czas wykonywanych zabiegów, zwiększa precyzję i czasami w ogóle umożliwia przeprowadzenie tych procedur, poprawia bezpieczeństwo pacjenta, pozwala na uniknięcie schorzeń u operujących, zmniejsza stres. Pierwsze cięcie na skórze jest wykonywane pod lewym łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej, 4-5 cm od łuku żebrowego (punkt Palmera) i służy do wprowadzenia igły Veressa w celu wytworzenia odmy otrzewnowej. Po wytworzeniu zadanego ciśnienia (12-14 mmHg) do jamy otrzewnej wprowadza się trokary – najpierw trokar optyczny, nad pępkiem, nieco w lewo od linii pośrodkowej, kolejne cztery umieszcza się już pod kontrolą kamery: dwa trokary ok. 5 cm na lewo i 5 cm na prawo od trokara optycznego – w tych umieszczone są narzędzia operatora, w lewej linii pachowej przedniej znajduje się trokar roboczy I asysty, a ostatni trokar jest umiejscawiany poniżej wyrostka mieczykowatego i nieco na prawo od linii pośrodkowej wprowadzamy przez niego do otrzewnej retraktor, którym II asysta unosi lewy płat wątroby. Pacjent ułożony jest w odwrotnej pozycji Trendelenburga (ryc. 4).

Rycina 5. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – położenie monitora

Nie zawsze jest to możliwe, jednak należy o tym pamiętać i dążyć do takiego rozwiązania, aby zgodnie z zasadami ergonomii ekran monitora był umieszczony 15-40° poniżej płaszczyzny poziomej oka, przy tej operacji znajduje się na wysokości głowy pacjenta (ryc. 5).

Rycina 6. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – uwidocznienie okolicy rozworu przełykowego przepony

Rycina 7. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – preparowanie odnóg przepony

Rycina 8. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – wytworzenie „okna” za przełykiem na mankiet fundoplikacyjny

Rycina 9. Operacja fundoplikacji laparoskopowej sposobem Nissena – mankiet fundoplikacyjny

Po rozmieszczeniu trokarów i wprowadzeniu narzędzi do jamy otrzewnej operację rozpoczyna się od uwidocznienia okolicy rozworu przełykowego przepony (ryc. 6). Wypreparowujemy przepuklinę (przy jej współistnieniu z refluksem żołądkowo-przełykowym), worek przepuklinowy, a zawartość przepukliny odprowadzamy do jamy otrzewnej. Uwidaczniamy odnogi przepony (ryc. 7). Wytwarzamy „okno” za przełykiem, przez które należy przeprowadzić mankiet fundoplikacyjny (ryc. 8). Następnie zszywamy odnogi przepony i wykonujemy fundoplikację (ryc. 9).