Rycina 10. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – obraz po operacji

Nie stosuje się rutynowo drenażu jamy otrzewnej. Po sprawdzeniu hemostazy i potwierdzeniu zgodności materiałów należy usunąć odmę i trokary (ryc. 10).

Zalecenia pooperacyjne

W pierwszej dobie po operacji włączane są płyny klarowne doustnie, przy prawidłowej tolerancji w kolejnych dobach od drugiej doby dieta jest rozszerzana do płynnej. Jeżeli pacjent dobrze toleruje dietę płynną doustną, zostaje wypisany z oddziału. Chory kontynuuje dietę płynną w warunkach domowych, którą rozszerza do diety przetartej, a następnie przy dobrej tolerancji dotychczasowych pokarmów włącza produkty stałe.

Laparoskopowa fundoplikacja a inne metody leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego

Chorym z potwierdzoną GERD możemy zaproponować jedną z trzech opcji: leczenie zachowawcze oparte na inhibitorach pompy protonowej, operacyjne oraz endoskopowe.

Poza klasyczną laparoskopową fundoplikacją dobrą skuteczność w zakresie leczenia chirurgicznego choroby refluksowej ma implantacja zwieracza magnetycznego (MSA – magnetic sphincter augmentation)¹⁸. Metoda ta mimo pozytywnej rekomendacji Food and Drug Administration nadal nie znajduje szerokiego zastosowania (zarówno ze względu na aspekt finansowy, jak i brak przekonania części chirurgów do jej przeprowadzania), jednak ze względu na dobre wyniki leczenia zaaprobowano ją w najnowszych rekomendacjach w postępowaniu terapeutycznym GERD¹⁹. W zakresie leczenia chirurgicznego dorosłych na równi postawiono wszczepienie zwieracza magnetycznego i fundoplikację, a decyzję o wyborze metody pozostawiono choremu i jego lekarzowi po przeanalizowaniu argumentów za i przeciw każdego z rozwiązań.

Kolejny aspekt leczenia przepuklin stanowi wykorzystanie chirurgii robotowej jako narzędzia mającego poprawić wyniki terapii. Jak dotąd nie przeprowadzono jednak dużych, wieloośrodkowych badań porównujących liczne grupy chorych.

W ostatnich latach obserwuje się znaczny rozwój endoskopowych technik leczenia. Jedną z najstarszych jest metoda Stretta polegająca na ablacji okolicy dolnego zwieracza przełyku i okolicy podwpustowej za pomocą prądu o częstotliwości fal radiowych (RF – radio frequency), co powoduje przebudowę tych tkanek i wzmocnienie bariery antyrefluksowej²⁰.

Następną grupę zabiegów endoskopowych stanowią różnego rodzaju plikacje, z których najbardziej rozpowszechnioną i mającą swoje miejsce w aktualnych rekomendacjach jest przedstawiona w 2006 roku metoda fundoplikacji przezustnej bez cięcia (TIF – transoral incisionless fundoplication). Polega ona na rekonstrukcji/wzmocnieniu zastawki przełykowo-żołądkowej z podciągniętego dna żołądka przymocowanego endoszwami niewchłanialnymi do przełyku, co wytwarza fałd fundoplikacyjny 270 stopni. Metoda ta została zaaprobowana dla przepuklin małych, tzn. mniejszych niż 2 cm²¹.

Janu i wsp. opisali technikę hybrydową – operację połączoną z metodą endoskopową²². Jak już wspomniano, wielu pacjentów z GERD wymaga także naprawy przepukliny rozworu przełykowego. W opisanym badaniu połączono dwie metody oraz oceniono bezpieczeństwo i skuteczność procedury ingerującej w dwie struktury anatomiczne (przepuklinę i dolny zwieracz przełyku) u pacjentów z przepuklinami rozworu przełykowego między 2 a 5 cm. Do badania włączono 99 pacjentów, którzy przeszli operację przepukliny rozworu przełykowego, a następnie natychmiast wykonano u nich procedurę TIF. Oceniono jakość życia i objawy choroby za pomocą kwestionariuszy wypełnianych przez pacjentów przed zabiegiem, a także 6 i 12 miesięcy po operacji. U wszystkich pacjentów włączonych do badania rozpoznano przepuklinę rozworu przełykowego między 2 a 5 cm oraz występowały u nich objawy choroby w trakcie przyjmowania inhibitorów pompy protonowej. Ogólne wyjściowe (przed­operacyjne) wyniki kwestionariuszy wskazały na codzienne, uciążliwe objawy. Po 12 miesiącach obserwacji mediana wyników kwestionariuszy poprawiła się, co wskazuje, że badani uwolnili się od uciążliwych objawów choroby: 77% pacjentów zgłosiło poprawę w zakresie laryngologicznej manifestacji choroby refluksowej przełyku, a 74% osób podało odstawienie inhibitorów pompy protonowej. W badanej grupie nie odnotowano powikłań. Procedura zapewnia znaczną kontrolę objawów zgagi i regurgitacji, bez długotrwałej dysfagii zwykle związanej z tradycyjnymi procedurami antyrefluksowymi. Większość pacjentów raportowała trwałą kontrolę objawów i zadowolenie ze stanu zdrowia po 12 miesiącach od operacji.

Pozostałe metody, tj. GERD-X, MUSE, EndoCinch, nie są jeszcze zbyt rozpowszechnione, więc nie ma danych dotyczących rezultatów długoterminowych.

Znane są natomiast pierwsze doniesienia na temat endoskopowego ostrzykiwania połączenia żołądkowo-przełykowego różnego rodzaju substancjami. Jak dotąd żadna z nich nie weszła do powszechnego użycia z powodu niesatysfakcjonujących wyników długoterminowych lub niewystarczającego bezpieczeństwa²³. Zarówno te, jak i pozostałe dostępne metody: antyrefluksowa mukozektomia (ARMS – anti-reflux mucosectomy), endoskopowa ligacja wpustu (PECC – peroral endoscopic cardial constriction), ablacja błony śluzowej metodą argonowej koagulacji plazmowej (APC – argon plasma coagulation) z następowym endoskopowym szyciem połączenia żołądkowo-przełykowego, wymagają oceny w dalszych badaniach i analizy wyników długotrwałej obserwacji.

Yoo i wsp. w swojej pracy omówili mukozektomię jako metodę wypełniającą lukę w terapii choroby refluksowej przełyku²⁴. Część pacjentów nie decyduje się na leczenie operacyjne, właśnie dla nich rozwiązaniem jest endoskopowa okrężna mukozektomia błony śluzowej (ARMS-C) połączenia żołądkowo-przełykowego, w przypadku której po wygojeniu tworzy się zwężająca blizna. Sześć miesięcy po ARMS-C 63% pacjentów zaprzestało stosowania inhibitorów pompy protonowej, a 30% kolejnych pacjentów zmniejszyło dawkę tych leków. Poprawiły się wyniki w kwestionariuszu oceniającym jakość życia, mediana wskaźnika DeMeestera i wyniki pH-metrii. U 2 pacjentów z 33 poddanych zabiegowi konieczne było przeprowadzenie rozszerzania balonem z powodu zwężenia, inne poważne zdarzenia niepożądane nie wystąpiły. Krótko­terminowe wyniki pokazują, że ARMS-C może być skuteczną i bezpieczną metodą leczenia GERD, pacjenci poddani temu zabiegowi wymagają jednak oceny w dłuższej obserwacji.

Kolejną endoskopową metodę leczenia opornej choroby refluksowej przełyku przedstawili chińscy lekarze ze szpitala w Pekinie²⁵. Zabieg C-BLART (clip band ligation anti-reflux therapy) polega na endoskopowym zwężeniu połączenia żołądkowo-przełykowego poprzez założenie w dwóch miejscach „opaski” na błonę śluzową w tej części przełyku. Do badania włączono 103 osoby, które podzielono na dwie grupy: kontrolną (43 osoby przyjmujące PPI) i badaną (60 osób poddanych zabiegowi endoskopowemu i przyjmujących PPI). W ocenie po 6 miesiącach stwierdzono poprawę wyników manometrii, odstawienie PPI u 43% i zmniejszenie dawek u 93% pacjentów poddanych zabiegowi oraz poprawę w zakresie wskaźnika DeMeestera 12 miesięcy od zabiegu. Część pacjentów (10%) została poddana laparoskopowej fundoplikacji do 12 miesięcy od początku badania. C-BLART jest kolejną obiecującą nieoperacyjną metodą leczenia refluksu przełykowego, jednak należy podkreślić, że mimo poprawy w wynikach badań kontrolnych u części pacjentów wciąż występowały objawy GERD.

Od lat intensywnie rozwijającą się metodą jest elektrostymulacja. Znalazła ona też zastosowanie w leczeniu choroby refluksowej przełyku, ponieważ pacjenci z zaburzoną motoryką przełyku (IEM – ineffective esophageal motility) i współistniejącym refluksem przełykowym są podatni na dysfagię pooperacyjną po operacji fundoplikacji laparoskopowej²⁶. Celem badania przeprowadzonego przez Pairedera i wsp. była ocena bezpieczeństwa i skuteczności elektrycznej stymulacji dolnego zwieracza przełyku u pacjentów z IEM i GERD. Do badania włączono 17 pacjentów. 12 pacjentów przeszło procedurę naprawy przepukliny rozworu przełykowego przepony, w momencie oceny (miesiąc po zabiegu) nie stwierdzono u chorych poddanych badaniu klinicznych i radiologicznych cech dysfagii. Pacjenci raportują w kwestionariuszach znaczną poprawę jakości życia. Autorzy podkreślają, że jest to obiecująca technika pozwalająca uniknąć efektów niepożądanych związanych z operacją fundoplikacji.

Podsumowanie

Choroba refluksowa przełyku jest powszechna i częstość jej występowania wzrasta. Interwencja chirurgiczna jest zwykle konieczna u osób, które zawiodły się na leczeniu farmakologicznym, nie stosują się do zaleceń, chcą przerwać długotrwałą terapię lub mają powikłania wtórne do GERD. Istnieją różne rodzaje operacji/zabiegów przeciwrefluksowych, ale jak na razie fundoplikacja laparoskopowa pozostaje złotym standardem w leczeniu chirurgicznym ciężkiej GERD i zapewnia wysoki odsetek satysfakcji pacjentów ze względu na skuteczność w zakresie zmniejszenia dolegliwości, a tym samym poprawy jakości życia w obserwacjach długoterminowych²⁷. Przed kwalifikacją do zabiegu chirurgicznego ważne jest, żeby zindywidualizować leczenie i rozważyć wszystkie opcje terapeutyczne, aby mieć pewność, że operacja będzie właściwym wyborem dla danego pacjenta.