Czerwona flaga nefrologii
Mikroangiopatia zakrzepowa mediowana zaburzeniami układu dopełniacza – część 2
lek. Bartosz Kopycki1
prof. dr hab. n. med. Michał Nowicki2
dr hab. n. med. Katarzyna Krzanowska, prof. UJ1
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Katarzyna Krzanowska, prof. UJ
Oddział Kliniczny Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
ul. Jakubowskiego 2, 30-688 Kraków
e-mail: kasiajanda@op.pl, tel. 12 400 28 63
- Omówienie metod terapii w przypadku podejrzenia mikroangiopatii zakrzepowej, jej rozpoznania i w terapii podtrzymującej
- Działania niepożądane stosowanego leczenia i sposoby zapobiegania ich wystąpieniu
- Postępowanie zalecane u pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki
Mikroangiopatia zakrzepowa (TMA – thrombotic microangiopathy) to zagrażający życiu stan medyczny wymagający szybkiego rozpoznania oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia. W ostatnich latach nastąpił przełom w leczeniu mikroangiopatii zakrzepowej mediowanej zaburzeniami układu dopełniacza (CM-TMA – complement-mediated thrombotic microangiopathy) dzięki wprowadzeniu wybiórczych inhibitorów układu dopełniacza (IUD), takich jak ekulizumab i rawulizumab. Leki te znacznie poprawiły rokowanie pacjentów z CM-TMA oraz zwiększyły szanse na przeżycie i poprawę czynności wydalniczej nerek. W poniższym artykule przedstawiono po kolei postępowanie w przypadku podejrzenia ostrego epizodu TMA oraz leczenia różnych podtypów TMA, ze szczególnym uwzględnieniem CM-TMA.
Postępowanie w przypadku podejrzenia ostrego epizodu TMA
Każde podejrzenie ostrego epizodu mikroangiopatii zakrzepowej stanowi pilny przypadek medyczny wymagający szybkiego działania. Pacjenta należy jak najszybciej skierować i przetransportować do ośrodka dysponującego możliwością przeprowadzenia terapeutycznej wymiany osocza (TPE – therapeutic plasma exchange), leczenia nerkozastępczego oraz kompleksowego i celowanego leczenia. Przed transportem zespół medyczny powinien dokładnie ocenić stan pacjenta, uwzględniając potencjalną potrzebę intubacji w przypadku klinicznej niestabilności1.
Terapia wspomagająca
Postępowanie terapeutyczne w TMA jest zindywidualizowane i zależy od obrazu klinicznego. W ramach leczenia należy uwzględnić:
- wyrównanie oraz kontrolę zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej
- normalizację ciśnienia tętniczego
- leczenie nerkozastępcze w przypadku niewydolności nerek
- tlenoterapię w przypadku niewydolności oddechowej
- zapobieganie napadom drgawkowym i ich leczenie w razie zajęcia ośrodkowego układu nerwowego
- przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) w przypadku stwierdzenia niedokrwistości przy jednoczesnym uwzględnieniu konieczności wcześniejszego pobrania materiału na badania w kierunku nieimmunologicznej hemolizy wewnątrznaczyniowej (MAHA – microangiopathic hemolytic anemia)2
- suplementację kwasu foliowego (1 mg/24 h) w celu uniknięcia niedoboru folianów w wyniku trwającej hemolizy.
Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:
Postępowanie w przypadku podejrzenia ostrego epizodu TMA
Każde podejrzenie ostrego epizodu mikroangiopatii zakrzepowej stanowi pilny przypadek medyczny wymagający szybkiego działania. Pacjenta należy jak najszybciej skierować i przetransportować do ośrodka [...]
Leczenie pierwszego epizodu ostrego TMA
Leczenie pierwszego epizodu ostrego TMA wymaga wdrożenia terapii empirycznej, tożsamej ze schematem leczenia immunologicznej plamicy zakrzepowej małopłytkowej (iTTP – immune-mediated thrombotic [...]
Leczenie w przypadku podejrzenia lub rozpoznania CM-TMA
Decyzja o zastosowaniu leczenia IUD musi się opierać na domniemanym rozpoznaniu klinicznym CM-TMA, ponieważ obecnie nie ma dostępnych szybkich testów diagnostycznych pozwalających [...]
Zasady podawania inhibitorów C5 układu dopełniacza
Na 30-60 minut przed podaniem IUD pacjent powinien otrzymać premedykację składającą się z paracetamolu 650 mg p.o., difenhydraminy 50 mg p.o. i metyloprednizolonu [...]
TPE w terapii CM-TMA
Terapeutyczna wymiana osocza usuwa przeciwciała lub nieprawidłowe białka regulatorowe układu dopełniacza krążące we krwi. W erze IUD rola TPE w CM-TMA stała się [...]
Leczenie CM-TMA a ciąża
Ciąża stanowi potencjalny czynnik wyzwalający CM-TMA. W jej trakcie zwiększa się ilość regulatorowych CD55 (zapobiega opsonizacji komórek przez składowe C3), CD59 (blokuje [...]
Monitorowanie leczenia
Monitorowanie terapii powinno się odbywać:
Skuteczność terapii IUD w CM-TMA
Wyniki leczenia ekulizumabem w głównej mierze zależą od podłoża genetycznego CM-TMA. Wdrożenie leków z grupy IUD zrewolucjonizowało terapię CM-TMA. Przy zastosowaniu ekulizumabu 5-letnie [...]
Indywidualizacja terapii CM-TMA
Leczenie CM-TMA bazuje na sztywno wytyczonych schematach dawkowania leków, z podziałem na dawki nasycające oraz podtrzymujące. Każdy pacjent chorujący na CM-TMA z masą [...]
Czas trwania terapii IUD
Zarówno ekulizumab, jak i rawulizumab zostały dopuszczone do leczenia CM-TMA przez całe życie7,8. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na poparcie tego zalecenia. [...]
Monitorowanie pacjenta po odstawieniu leczenia
Pacjenci, którzy przerywają leczenie, powinni być dokładnie poinformowani o korzyściach i ryzyku postępowania oraz przeszkoleni z zakresu samokontroli, objawów ostrzegawczych nawrotu choroby oraz potencjalnych [...]
Działania niepożądane inhibitorów układu dopełniacza
Do częstych działań niepożądanych IUD zaliczamy: bóle głowy, zapalenia płuc, przeziębienia, zakażenia układu moczowego, leukopenię, niedokrwistość, zawroty głowy, zaburzenia smaku, drżenia, [...]
Profilaktyka działań niepożądanych IUD
Co najmniej 2 tygodnie przed włączeniem leczenia preparatami z grupy IUD pacjent powinien otrzymać szczepienie przeciwko zakażeniu meningokokami serotypu A, B, C, [...]
CM-TMA a przeszczepienie nerki
Wszyscy pacjenci, którzy utracili czynność nerek własnych wskutek TMA niezwiązanego z niedoborem ADAMTS13, przed kwalifikacją do transplantacji nerki (KTx – kidney transplantation) [...]
Nowe leki w terapii CM-TMA
Trwają liczne badania kliniczne poszukujące nowych leków w terapii CM-TMA. Dodatkowo użyteczne są wyniki badań dotyczących innych chorób związanych z nadmierną aktywacją układu [...]
Podsumowanie
Każdy przypadek epizodu TMA jest pilną sytuacją medyczną wymagającą natychmiastowego leczenia. Istotna jest odpowiednia indywidualizacja terapii wspomagającej oraz celowanej. Rewolucją w leczeniu [...]
