Etiologia i patogeneza

Choroba von Willebranda jest najczęściej występującą skazą krwotoczną, której przyczynę stanowi niedobór lub dysfunkcja osoczowego czynnika krzepnięcia – czynnika von Willebranda (vWF – von Willebrand factor). Jest to białko zbudowane z multimerów różnej wielkości, syntezowane w śródbłonku naczyń krwionośnych i megakariocytach, przy czym częściowo jest uwalniane do osocza, częściowo magazynowane w ziarnistościach płytek krwi i ciałkach Weibla-Palade’a komórek śródbłonka. Fizjologicznym regulatorem wielkości multimetrów vWF w osoczu jest metaloproteaza ADAMTS13. Zmniejszenie jej aktywności skutkuje manifestacją wrodzonej lub nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura), która jest spowodowana zlepianiem się płytek o ultradużej wielkości (UL-vWF – ultralarge vWF) i objawia się klinicznie jako mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna z towarzyszącą małopłytkowością.

Rolą czynnika von Willebranda w hemostazie jest wspomaganie procesu adhezji płytek krwi w miejscu uszkodzenia naczynia krwionośnego i stabilizacja czynnika VIII (FVIII – factor VIII) krzepnięcia, z którym tworzy kompleks osoczowy. Do głównych objawów choroby von Willebranda należy zwiększona tendencja do krwawień, która wynika nie tylko z upośledzenia procesu adhezji płytek, lecz także zmniejszenia aktywności czynnika VIII w osoczu. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny, dominujący lub recesywny, więc wśród osób nią dotkniętych znajdziemy zarówno kobiety, jak i mężczyzn. Warto zauważyć, że mimo jasno sprecyzowanych wytycznych rozpoznawania i leczenia choroby von Willebranda jest ona nadal diagnozowana zbyt rzadko.

Obecnie wyróżniamy 3 główne typy choroby:

• typ 1 (najczęstszy) – dziedziczony autosomalnie recesywnie; jest spowodowany częściowym, ilościowym niedoborem czynnika von Willebranda. Cząsteczka vWF ma zachowaną funkcjonalność, układ multimerów jest prawidłowy. Aktywność czynnika VIII może być zmniejszona lub prawidłowa. Warto wspomnieć o podtypie 1C, w przypadku którego w diagnostyce należy oznaczyć stężenie propeptydu vWF w celu określenia nasilonego klirensu vWF, co jest charakterystyczne dla tego podtypu
• typ 2 – dziedziczony autosomalnie dominująco lub recesywnie, wynikający z jakościowych zaburzeń funkcji vWF, których rozróżnienie determinuje poszczególne podtypy
  • 2A – osłabienie adhezji płytek krwi zależnej od vWF, selektywny niedobór dużych multimerów vWF
  • 2B – zwiększone powinowactwo vWF do glikoproteiny Ib płytek krwi, selektywny niedobór dużych multimerów vWF. W diagnostyce podtypu należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia rzekomej choroby von Willebranda – trombocytopatii, która pojawia się na skutek defektu glikoproteiny Ib, co zwiększa jej powinowactwo do vWF
  • 2M – osłabienie adhezji płytek krwi zależnej od vWF, zachowany układ multimerów
  • 2N – znaczne osłabienie zdolności wiązania czynnika VIII przez vWF (dziedziczenie tylko autosomalne recesywne). Aktywność czynnika VIII jest wyraźnie niższa niż aktywność vWF, stąd należy ten podtyp różnicować z łagodną postacią hemofilii A 
• typ 3 – nieoznaczalne stężenia vWF i jego propeptydu, przy aktywności czynnika VIII zazwyczaj <10%, dziedziczenie tylko autosomalne recesywne.

Rozpoznanie choroby von Willebranda