dr n. med. Katarzyna Romejko

lek. Magdalena Markowska

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN) jest zakażeniem bakteryjnym, które może przebiegać w sposób zarówno łagodny, jak i ciężki, z groźnymi dla życia powikłaniami, takimi jak ropnie nerek lub tkanek okołonerkowych. W przebiegu OOZN może dojść do rozwoju stanu septycznego, a w jego wyniku również do śmierci pacjenta. Najczęstszymi objawami zgłaszanymi przez chorych z OOZN są ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej, gorączka, objawy dyzuryczne, nudności i wymioty. Badania laboratoryjne, takie jak badanie ogólne moczu i posiew moczu, wykazują cechy zakażenia układu moczowego, natomiast badania obrazowe, w tym ultrasonografia (USG) układu moczowego i tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej, pozwalają uwidocznić ewentualne powikłania OOZN. W leczeniu OOZN kluczową rolę odgrywa antybiotykoterapia. Leczenie OOZN odbywa się w zależności od stanu klinicznego pacjenta i ciężkości przebiegu choroby w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Początkowo stosuje się antybiotykoterapię empiryczną, którą można zmodyfikować po uzyskaniu antybiogramu wyniku posiewu moczu. Preparatami pierwszego rzutu w leczeniu OOZN o łagodnym przebiegu są fluorochinolony lub trimetoprim/sulfametoksazol, natomiast u pacjentów wymagających hospitalizacji stosuje się fluorochinolony lub antybiotyki β-laktamowe. Sytuacjami klinicznymi wymagającymi nieco odmiennego postępowania z pacjentami są ciąża, stan po przeszczepieniu nerki, nawrotowe zakażenia układu moczowego czy też zakażenia układu moczowego spowodowane bakteriami lekoopornymi. Pacjentki w ciąży z rozpoznaniem OOZN powinny być hospitalizowane i mieć wdrożoną antybiotykoterapię dożylną, podobnie jak pacjenci po przeszczepieniu nerki, u których ze względu na stosowane leczenie immunosupresyjne nawet pojedynczy epizod zakażenia układu moczowego może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem odrzucenia przeszczepu.

Definicja i epidemiologia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się najczęściej na skutek wstecznej transmisji bakterii z pęcherza moczowego do górnych partii układu moczowego, co określa się mianem drogi wstępującej. Proces zapalny obejmuje część korową oraz rdzeń nerki. W rzadkich przypadkach do rozwoju OOZN dochodzi na drodze krwiopochodnej¹.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek dzielimy na niepowikłane oraz powikłane. OOZN niepowikłane dotyczy zakażeń wywołanych typowym patogenem występującym u pacjentów immunokompetentnych, bez nieprawidłowości w budowie i funkcji układu moczowego. Powikłane OOZN rozpoznaje się w przypadku pacjentów z wadami układu moczowego, po przeszczepieniach nerek, u kobiet w ciąży, pacjentów leczonych immunosupresyjnie, ze źle kontrolowaną cukrzycą lub innymi ciężkimi chorobami współistniejącymi. Powikłane OOZN zwykle jest wywołane przez bardziej zróżnicowaną florę bakteryjną, częściej także przez bakterie wielolekooporne. Powikłane OOZN jest obarczone większym ryzykiem wystąpienia groźnych dla życia powikłań.

Na świecie zapadalność roczną na OOZN szacuje się na wartość od 10 mln do 25,9 mln. Z uwagi na budowę anatomiczną, zmiany hormonalne oraz aktywność seksualną choroba najczęściej występuje wśród młodych kobiet². W tych przypadkach w 90% za zakażenie jest odpowiedzialna bakteria Escherichia coli. W pozostałych grupach pacjentów OOZN ma różnorodną etiologię, z grzybiczymi zakażeniami włącznie³.

Rozpoznanie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Rozpoznanie OOZN opiera się na badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz wynikach badań dodatkowych. Najczęściej zgłaszanymi przez pacjentów objawami są gorączka i ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Dodatkowo mogą występować objawy dyzuryczne, nudności, wymioty i biegunka. W badaniu przedmiotowym za patognomoniczny uznaje się objaw Goldflama, który jest zwykle dodatni jednostronnie. Należy jednak pamiętać, że dodatni objaw Goldflama może występować także w innych sytuacjach, np. w przebiegu kamicy moczowej, zastoju moczu, zakrzepicy tętnicy nerkowej, rzadko również w przypadku ucisku na tkankę nerki z zewnątrz spowodowanego tętniakiem aorty lub obecnością mas patologicznych w jamie brzusznej. U części pacjentów z OOZN możemy stwierdzić ponadto tkliwość w podbrzuszu podczas ucisku – objaw towarzyszący, jeżeli współistnieje zapalenie pęcherza moczowego.

W każdym przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek należy pamiętać o pobraniu moczu do badania ogólnego oraz dodatkowej próbki na posiew moczu. U pacjentów hospitalizowanych należy także pobrać materiał na posiewy krwi. Istotne jest, aby badania te wykonać przed włączeniem antybiotykoterapii. Jeżeli mamy do czynienia z ciężkim przebiegiem zakażenia, wskazana jest też ocena funkcji nerek. Ponadto warto wykonać morfologię krwi obwodowej oraz oznaczyć parametry stanu zapalnego, takie jak białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) czy prokalcytonina (PCT – procalcitonin).

Badania obrazowe w przeciwieństwie do badań biochemicznych i mikrobiologicznych nie zawsze są konieczne. Wykonanie badań obrazowych zaleca się u chorych z niepewnym rozpoznaniem, podejrzeniem powikłanego OOZN, w przypadku utrzymującej się ponad dwie doby gorączki lub gdy pomimo leczenia pogarsza się stan kliniczny pacjenta, a także u osób z powtórnym epizodem OOZN. Standardowo wykonuje się USG z oceną układu moczowego. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny są wskazane w rzadkich sytuacjach, np. przy podejrzeniu miejscowo występujących powikłań, takich jak ropień nerki lub tkanek okołonerkowych. Złotym standardem jest w tym przypadku tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym⁴.

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Tabela 1. Antybiotykoterapia stosowana w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek⁵

Rycina 1. Wskazania do hospitalizacji w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek (wykorzystano rycinę: © MaksimYremenko/iStock/Getty Images Plus/Getty Images)

Terapia OOZN obejmuje leczenie objawowe oraz przyczynowe. Pacjenci powinni pamiętać o prawidłowej podaży płynów oraz należytym odpoczynku. Do leków łagodzących objawy zalicza się działający przeciwgorączkowo oraz przeciwbólowo paracetamol. Kluczowa jest jednak terapia przeciwdrobnoustrojowa. Początkowo antybiotyk jest włączany empirycznie, a po otrzymaniu wyników posiewu moczu należy dokonać ewentualnych zmian antybiotykoterapii zgodnych z antybiogramem. Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że nie należy opóźniać stosowania antybiotykoterapii. Lekami pierwszego rzutu stosowanymi zarówno w niepowikłanych, jak i w ciężkich przypadkach OOZN są fluorochinolony, które w zależności od przebiegu są podawane doustnie bądź dożylnie. Szczegółowy schemat leczenia jest przedstawiony w tabeli 1⁵. U pacjentów hospitalizowanych w przypadku istotnej poprawy klinicznej można zmienić drogę podania antybiotyku z dożylnej na doustną i ewentualnie kontynuować terapię w warunkach domowych. Decyzja o sposobie leczenia OOZN w trybie ambulatoryjnym lub szpitalnym powinna być podejmowana na podstawie stanu klinicznego chorego oraz możliwości stosowania leczenia doustnego. Wskazania do hospitalizacji przedstawiono na rycinie 1.

Sytuacje szczególne

Ciąża

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży jest stanem szczególnie niebezpiecznym. Choroba może prowadzić do groźnych powikłań występujących u matki, takich jak sepsa, ostra niewydolność oddechowa, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ale także do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu, niskiej wagi urodzeniowej płodu, stanu przedrzucawkowego czy przedwczesnego porodu⁶. Każda pacjentka w ciąży z OOZN powinna być hospitalizowana i początkowo należy u niej wdrożyć antybiotykoterapię dożylną. Preferowanymi lekami są antybiotyki β-laktamowe, np. ampicylina i amoksycylina. Alternatywną terapię może stanowić fosfomycyna. Rzadziej w leczeniu OOZN u kobiet w ciąży są stosowane cefaleksyna, trimetoprim (antybiotyku należy unikać w I trymestrze) i nitrofurantoina (nie należy stosować powyżej 36 tygodnia ciąży)⁷. Leczenie OOZN w ciąży powinno trwać 10-14 dni. Po zakończeniu antybiotykoterapii wskazane jest wykonanie kontrolnego posiewu moczu w celu potwierdzenia braku wzrostu drobnoustrojów. Szacuje się, że nawet u 25% pacjentek po przebyciu OOZN w ciąży przed porodem rozwija się ponowny epizod choroby. Profilaktycznie po pierwszym epizodzie OOZN można podawać doustnie 100 mg nitrofurantoiny lub 250-500 mg cefaleksyny dziennie do zakończenia okresu połogu⁸.