Pacjenci po przeszczepieniu nerki

U pacjentów po przeszczepieniu nerki poza zwiększonym ryzykiem zapadalności na OOZN problemem jest dość często występujący bezobjawowy przebieg zakażenia układu moczowego, co jest spowodowane przewlekłą glikokortykosteroidoterapią. Nawet pojedynczy epizod zakażenia układu moczowego jest związany z większym ryzykiem odrzucenia przeszczepu, zwłaszcza jeśli występuje w pierwszych trzech miesiącach po zabiegu. Wszyscy pacjenci z OOZN po prze­szczepieniu nerki powinni rozpocząć terapię w szpitalu. Konieczne jest zastosowanie antybiotykoterapii szerokospektralnej, podanej dożylnie i obejmującej bakterie Gram(–) i Gram(+). W tej grupie pacjentów powinno się stosować piperacylinę z tazobaktamem, meropenem lub cefepim. Dawki antybiotyków należy dostosowywać do wskaźnika przesączania kłębuszkowego. Czas terapii to zwykle 14-21 dni, ale może zostać przedłużony nawet do 3 miesięcy⁹.

Nawrotowe zakażenia układu moczowego

Nawrotowe zakażenia układu moczowego rozpoznaje się w przypadku wystąpienia minimum trzech epizodów choroby w ciągu 12 miesięcy lub dwóch epizodów w ciągu 6 miesięcy. Czynnikami ryzyka są m.in.: zaburzenia oddawania moczu, obecność cewnika Foleya w pęcherzu moczowym, kamica układu moczowego oraz częsta zmiana partnerów seksualnych. W profilaktyce nawrotowych zakażeń układu moczowego stosuje się trimetoprim/sulfametoksazol, fosfomycynę i nitrofurantoinę¹⁰. Istotna jest także rola odpowiedniego nawodnienia oraz utrzymania kwasowego pH moczu. W przypadku nawrotowych zakażeń układu moczowego u mężczyzn, zwłaszcza spowodowanych tym samym drobnoustrojem, należy pamiętać o możliwości zapalenia prostaty. Czas antybiotykoterapii powinien być wówczas wydłużony do 4-6 tygodni. U pacjentów przewlekle cewnikowanych z nawrotowymi zakażeniami układu moczowego jest wskazana częstsza wymiana cewnika Foleya¹¹.

Zakażenia układu moczowego spowodowane bakteriami lekoopornymi

Obserwuje się stale rosnący odsetek szczepów bakterii opornych na antybiotyki. Wiele z nich nie wykazuje wrażliwości na cyprofloksacynę czy trimetoprim/sulfametoksazol, które są preparatami pierwszego wyboru w leczeniu empirycznym. Najczęstszy patogen powodujący OOZN – bakteria Escherichia coli – może syntetyzować enzym określany jako ESBL+, który powoduje brak wrażliwości na penicylinę oraz cefalosporyny I, II i III generacji. Leczeniem z wyboru jest wówczas zastosowanie karbapenemów – meropenemu i imipenemu, które występują jedynie w postaci dożylnej. Istnieją jednak również szczepy bakterii oporne na karbapenemy (CRE – carbapenem-resistant Enterobacteriaceae). W ich przypadku zastosowanie znajdują: fosfomycyna, kolistyna, ceftazydym w połączeniu z awibaktamem, meropenem w połączeniu z waborbaktamem, aztreonam, tygecyklina oraz aminoglikozydy. Terapeutyczne wyzwanie stanowią także zakażenia układu moczowego spowodowane wielolekoopornym szczepem Pseudomonas aeruginosa (MDR Pseudomonas aeruginosa – multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa). Bakteria wykazuje wrażliwość na tykarcylinę z kwasem klawulanowym, piperacylinę z tazobaktamem, aztreonam oraz cyprofloksacynę. Terapia powinna być dobierana z należytą starannością, ponieważ nieodpowiednie leczenie prowadzi do rozwoju oporności bakterii na kolejne grupy antybiotyków¹².

Podsumowanie

Rozpoznanie OOZN ustala się na podstawie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. Badania obrazowe nie są konieczne do postawienia diagnozy.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek najczęściej występuje w grupie młodych, zdrowych dotychczas kobiet i jest wówczas określane mianem zakażenia niepowikłanego. W przypadku kobiet w ciąży, pacjentów z wadami układu moczowego lub ciężkimi chorobami współistniejącymi rozpoznaje się tzw. zakażenie powikłane.

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym OOZN jest pałeczka okrężnicy – Escherichia coli. Badania mikrobiologiczne nie powinny opóźniać rozpoczęcia leczenia OOZN. Antybiotykoterapia początkowo powinna być empiryczna, a następnie zastąpiona celowaną – zgodnie z wynikiem posiewu moczu.

Pacjenci z OOZN o ciężkim przebiegu powinni być hospitalizowani. W ich przypadku wskazana jest antybiotykoterapia dożylna, a jej czas trwania to 10-14 dni.