dr n. med. Anna Zmarzły

Niedożywienie lub ryzyko niedożywienia u chorych mogących się odżywiać doustnie jest wskazaniem do zastosowania wsparcia żywieniowego, najczęściej poprzez indywidualną modyfikację jadłospisu oraz zastosowanie doustnej żywności medycznej – doustnych diet przemysłowych (DDP; synonimy: doustne suplementy pokarmowe [ONS – oral nutrition support], żywność specjalnego przeznaczenia medycznego [FSMP – food for special medical purpose], DSP – doustne suplementy pokarmowe). Preparaty te są skuteczne w doustnym leczeniu żywieniowym, a ich podawanie zmniejsza śmiertelność i częstość powikłań u pacjentów niedożywionych w porównaniu ze standardową opieką, niewykorzystującą tych preparatów.

Doustna żywność medyczna

Doustne diety przemysłowe zgodnie z obowiązującymi regulacjami należą do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP) i służą do postępowania dietetycznego u pacjentów pod nadzorem medycznym. Z ich wykorzystaniem prowadzi się wyłączne lub częściowe żywienie pacjentów z ograniczoną, upośledzoną lub zaburzoną zdolnością przyjmowania, trawienia, wchłaniania, metabolizowania pokarmów lub metabolitów, jeśli nie można tego osiągnąć przez indywidualizację postępowania dietetycznego opartego tylko na jadłospisie naturalnym. Są to środki spożywcze:

• o standardowym składzie lub o składzie uwzględniającym zapotrzebowanie organizmu przy danej chorobie, kompletne pod względem odżywczym, które mogą stanowić wyłączne lub częściowe źródło pożywienia
• niekompletne pod względem odżywczym, które mogą być stosowane jako częściowe źródło pożywienia.

Akty prawne określają m.in. skład oraz wymagania w zakresie stosowania oraz opisywania dietetycznych środków spożywczych specjalnego przeznaczenia medycznego, a także podkreślają, że ich podawanie musi być bezpieczne, korzystne dla zdrowia pacjenta i skuteczne^1,2.

Tabela 1. Podział doustnych diet przemysłowych

Dla klinicysty istotna jest wiedza, że te wytworzone przemysłowo preparaty, o określonym precyzyjnie składzie, ze zmniejszonym ryzykiem uczuleń, zwykle klinicznie wolne od glutenu i laktozy, mają zagwarantowaną przez producentów czystość mikrobiologiczną, wskaźnik energetyczno-białkowy (zwykle od 75 do 200 kcal/1 g azotu [N]), kaloryczność i pH. Umożliwia to indywidualne dawkowanie potrzebnych choremu składników odżywczych, a znaczna liczba różnorodnych produktów obecnych na rynku daje szansę na spersonalizowaną terapię. Wybierając określony ONS, należy brać pod uwagę między innymi stan odżywienia pacjenta, jego schorzenie zasadnicze i choroby współistniejące, problemy metaboliczne, preferencje smakowe, a także skład, kaloryczność, smak i postać preparatu (tab. 1).  

Wśród korzystnych cech żywności specjalnego przeznaczenia medycznego rozpatruje się wysoką zawartość białka, wyrażoną zarówno w wartości bezwzględnej (gramy), jak i w stosunku procentowym do innych makroskładników, aby pokryć zwiększone zapotrzebowanie na ten składnik odżywczy. Warto zwrócić uwagę na rodzaj zastosowanego białka. Wśród pożądanych białek są wymieniane kazeina (zapewniająca uczucie sytości) oraz białko serwatkowe, które charakteryzuje się najwyższą strawnością i wartością żywieniową. Kolejną istotną cechą dobrze dobranej doustnej diety przemysłowej jest niska osmolarność przekładająca się na dobrą tolerancję żywienia i w konsekwencji na przestrzeganie zaleceń lekarskich. Ważne są także wysoka kaloryczność i kompletność.

Częste wskazania zastosowania doustnej żywności medycznej u pacjentów dorosłych

Doustną żywność medyczną stosujemy w celu zapobiegania niedożywieniu, jego leczenia lub uzyskania pozytywnego wpływu na przebieg choroby u pacjentów, u których samą dietą nie jesteśmy w stanie zaspokoić zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze³. Metoda ta jest wykorzystywana u pacjentów hospitalizowanych, przebywających w pozaszpitalnych instytucjach medycznych i opiekuńczych (zakłady opiekuńczo-lecznicze, hospicja stacjonarne, zakłady rehabilitacyjne, domy dla seniorów) oraz u pacjentów mieszkających w środowisku domowym. Zgodnie ze standardami European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) poprzez stosowanie ONS jako dodatku do normalnej diety można osiągnąć dodatkową podaż sięgającą 600 kcal/24 h. W praktyce krótkotrwale można uzyskać podaż znacznie większą, ale należy pamiętać, że pacjenci nie tolerują dobrze długotrwałego przyjmowania dużych ilości diety przemysłowej doustnie (choć oczywiście są wyjątki).

Olbrzymią grupą otrzymującą doustną żywność medyczną są pacjenci geriatryczni, w tym osoby z wielochorobowością. Senior chory przewlekle – dodatkowo mający zaburzenia gryzienia, żucia pokarmów (w wyniku np. problemów z błoną śluzową jamy ustnej, dziąsłami, zębami bądź na skutek zespołu suchych ust), niechęć do jedzenia (spowodowaną np. brakiem apetytu wtórnym do schorzenia somatycz­nego lub psychicznego czy polipragmazji), zaburzenia połykania (łagodnego stopnia, pozwalające jednak na żywienie doustne), rany i choroby przewlekłe, sarkopenię – często jest obciążony ryzykiem żywieniowym/niedożywienia, dlatego jako część terapii należy mu zlecić doustną suplementację pokarmową. Zarówno w szpitalu, jak i w warunkach ambulatoryjnych stwierdzono zmniejszenie częstości powikłań u seniorów otrzymujących ONS, pod warunkiem przyjmowania preparatów w odpowiedniej dawce i we właściwym czasie^4,5.

Wysokokaloryczne ONS mogą pomóc utrzymać masę i funkcję mięśni u hospitalizowanych pacjentów z wielochorobowością oraz zmniejszyć liczbę powikłań, w tym śmiertelność, w tej grupie. Preparaty te pomagają osiągnąć cel kaloryczny (około 27 kcal/kg masy ciała u chorych powyżej 65 roku życia, w tym 1,2-1,5 g białka/kg masy ciała – o ile funkcja nerek nie jest upośledzona). Pacjenci powinni otrzymywać wsparcie doustne także po hospitalizacji. Takie postępowanie poprawia również jakość życia. W przypadku owrzodzeń odleżynowych w tej grupie chorych można zastosować preparaty wzbogacone w argininę lub glutaminę. Dzięki ONS zwiększa się spożycie energii, białka i mikroskładników odżywczych, szansa na utrzymanie lub poprawę stanu odżywienia, a także przeżywalność pacjentów niedożywionych bądź zagrożonych niedożywieniem, niezależnie od czynnika etiologicznego. U leżących seniorów ONS przyspieszają gojenie oraz zmniejszają ryzyko powstawania odleżyn. Istotne jest spersonalizowane podejście do terapii, najlepiej umożliwiające pracę chorego i jego opiekunów z dietetykiem, a jadłospis z ONS powinien uwzględniać nie tylko aspekty medyczne, lecz także preferencje smakowe i kulturowe pacjenta – dotyczy to wszystkich grup chorych, nie tylko seniorów^6,7. Warto podkreślić, że w grupie seniorów z ryzykiem niedożywienia stosowanie ONS po hospitalizacji zmniejsza śmiertelność, niesamodzielność, ryzyko readmisji do szpitala i koszty opieki medycznej⁸. W opiece długoterminowej ONS między innymi zapobiegają progresji niedożywienia u seniorów, poprawiają stan ogólny i zmniejszają zapotrzebowanie na opiekę osób trzecich.

W chirurgii i transplantologii żywność medyczna jest stosowana w prehabilitacji chorych niedożywionych do leczenia operacyjnego, zabiegów przeszczepiania, a także w terapii i profilaktyce niedożywienia w okresie okołooperacyjnym, w leczeniu ran i powikłań oraz w rekonwalescencji.

Przygotowanie żywieniowe jest kluczowym (lecz nie jedynym) elementem prehabilitacji, a pacjent przed zabiegiem operacyjnym powinien otrzymywać 25-35 kcal/kg masy ciała oraz 1,2-1,8 g białka/kg masy ciała. Takie postępowanie należy włączyć co najmniej 2 tygodnie przed zabiegiem operacyjnym, a maksymalny czas trwania terapii żywieniowej nie jest określony. W przypadku możliwości podaży doustnej u chorych niedożywionych oczekujących na zabieg operacyjny należy dążyć do konsultacji dietetycznej. W uzasadnionych sytuacjach można wykorzystać preparaty immunomodulujące (np. z argininą, kwasami omega-3 bądź nukleotydami)^9,10. Zgodnie ze stanowiskiem grupy roboczej ESPEN zwykle zaleca się preparaty standardowe, zbilansowane i należy zachęcać pacjentów do przyjmowania ONS w okresie przedope­racyjnym, niezależnie od ich stanu odżywienia, a także implementowania żywienia/leczenia żywieniowego zgodnie z protokołem kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery).

Wybór preparatu jest istotny u chorych z trudno gojącymi się ranami. Optymalny będzie wybór diety doustnej zawierającej jednocześnie argininę, kwasy tłuszczowe omega-3 i nukleotydy, które mają potwierdzone klinicznie działanie i należą do składników rekomendowanych przez ESPEN. L-arginina wspiera proces gojenia ran, w tym odleżyn, stymuluje anabolizm białek oraz proliferację i funkcjonowanie limfocytów T. Kwasy omega-3 zapobiegają nadmiernemu nasileniu stanu zapalnego poprzez modulację aktywności immunologicznej, a nukleotydy odgrywają istotną rolę w procesach immunologicznych, w procesie gojenia ran oraz w zapewnieniu integralności i funkcjonowaniu bariery jelitowej^10,11.

Istotnym obszarem podaży doustnych diet przemysłowych w chirurgii jest stosowanie preparatów niekompletnych (doustnych napojów węglowodanowych) na 2-3 godziny przed zabiegiem operacyjnym w celu między innymi zmniejszenia insulinooporności, glukoneogenezy, lipolizy, hamowania glikogenolizy i osłabienia katabolizmu mięśni¹².

ONS są stosowane we wszystkich etapach leczenia onko­logicznego, w trakcie chemioterapii, radioterapii, leczenia operacyjnego (prehabilitacja, żywienie w okresie rekonwalescencji i rehabilitacji) i terapii paliatywnej, o ile u pacjenta rozpoznano niedożywienie lub ryzyko jego wystąpienia. W poszczególnych grupach chorych onkologicznych wymaga to odpowiedniej wiedzy i indywidualizacji postępowania. Żywność medyczna stosowana u chorych na nowotwory pozwala prowadzić leczenie żywieniowe u pacjentów akceptujących taką formę terapii, którzy mogą bezpiecznie połykać. Optymalnie takie postępowanie powinno być prowadzone pod nadzorem dietetyka. Wytyczne ESPEN rekomendują poradę dietetyczną i interwencję żywieniową ze zleceniem ONS w celu zwiększenia spożycia doustnego u pacjentów chorych na raka z niedożywieniem lub jego ryzykiem, którzy mogą jeść. Oczywiście równolegle należy leczyć objawy utrudniające jedzenie^13-15.