Posiew moczu jest badaniem uznawanym za złoty standard w diagnostyce ZUM, jednak jego wykonanie nie jest wymagane do ustalenia rozpoznania niepowikłanego ZUM. Przy pierwszorazowej infekcji ZUM diagnozuje się na podstawie typowych objawów klinicznych. Badanie to jest jednak zalecane w przypadkach, w których pacjentka nie reaguje na leczenie empiryczne, jeśli występują nietypowe objawy infekcji lub istnieje podejrzenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, a także w sytuacji nawracających ZUM. Nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnych posiewów moczu po wyleczeniu⁵. Dodatkowe badania obrazowe układu moczowego również nie są standardowo zalecane, choć mogą się okazać pomocne w diagnostyce nawracających infekcji⁴.

Przydatne w diagnostyce mogą być szybkie testy paskowe wykrywające obecność leukocytów lub azotynów w moczu. Azotyny powstają podczas redukcji azotanów przez Gram(–) pałeczki, czyli najczęstszy czynnik etiologiczny ZUM. Dodatni test paskowy jest więc pośrednim dowodem obecności bakterii redukujących azotany w moczu⁵.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek)

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest powikłaniem zakażenia szerzącego się drogą wstępującą z dolnego odcinka układu moczowego. Stanowi ono zaledwie około 1% wszystkich zakażeń układu moczowego⁷. Typowym objawem OOZN jest ból okolicy lędźwiowej (zwykle jednostronny), poza tym mogą się pojawić: gorączka, dreszcze, nudności lub wymioty. Objawy OOZN mogą być poprzedzone objawami dyzurycznymi (zapalenia pęcherza) lub towarzyszyć zmianom ogólnym, ale nie jest to regułą (choć większość OOZN ma charakter wstępujący, faza inwazji dolnego odcinka dróg moczowych może być bezobjawowa). U pensjonariuszy instytucji opieki długoterminowej, jak również u pacjentów starszych z zaburzeniami poznawczymi występowanie ZUM mogą sugerować: nowe lub pogłębiające się zaburzenia kognitywne (splątanie), pogarszający się stan ogólny, utrata łaknienia bądź wzrost stężenia białka C-reak­tywnego (CRP – C-reactive protein) w zestawieniu z dodatnimi azotynami. Warto zaznaczyć, że OOZN występujące u zdrowej, niebędącej w ciąży kobiety, jak każde zakażenie szerzące się poza dolny odcinek układu moczowego, obecnie jest klasyfikowane jako ZUM powikłane.

W przypadku podejrzenia OOZN zawsze należy wykonać badania dodatkowe, w tym stężenie CRP, stężenie kreatyniny w surowicy, badanie ogólne oraz posiew moczu (przy podejrzeniu urosepsy należy również trzykrotnie pobrać krew na posiew).

Postępowanie terapeutyczne

Tabela 1. Leczenie ostrego epizodu niepowikłanego ZUM*

Leczenie ZUM obejmuje postępowanie swoiste oraz nieswoiste, takie jak nawodnienie oraz doraźne stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Szacuje się, że nawet u co piątej pacjentki dochodzi do samoistnej remisji zakażenia. W Polsce w antybiotykoterapii niepowikłanego ZUM lekami pierwszego wyboru są: fosfomycyna, piwmecylinam, nitroksolina i furazydyna (dawkowanie w tabeli 1). Fluoro­chinolony, kotrimoksazol oraz antybiotyki z grupy β-laktamów powinny być stosowane jako antybiotyki drugiego rzutu z uwagi na zwiększający się odsetek bakteriooporności na te antybiotyki w naszym kraju. Zalecane jest leczenie antybakteryjne o możliwie najkrótszym czasie, tj. 3-5 dni. Niereko­mendowana jest antybiotykoterapia trwająca dłużej niż 7 dni, niemniej może być stosowana w uzasadnionych przypadkach.Te same preparaty oraz dawkowanie są stosowane w przypadkach izolowanych ZUM (tj. w pojedynczym epizodzie choroby w danym czasie), jak również przy nawrotach in­fekcji.

Nawracające infekcje

Na nawracające infekcje układu moczowego najbardziej narażone są młode, aktywne seksualnie kobiety oraz kobiety w wieku pomenopauzalnym. Istnieje bezpośrednia korelacja między częstością stosunków płciowych a liczbą przebytych epizodów ZUM. Stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji czy też środków plemnikobójczych, które mogą wpływać niekorzystnie na florę bakteryjną pochwy, predysponuje do zakażeń układu moczowego.

Zazwyczaj kobiety chorujące na nawracające ZUM mają tendencję do podmywania się i stosowania środków dezynfekcyjnych po każdej mikcji i stosunku płciowym, co dodatkowo wysusza nabłonek, degraduje florę fizjologiczną krocza i toruje infekcję florą patogenną.

U starszych kobiet niedobór estrogenów wpływa na częstszą kolonizację dróg rodnych przez bakterie uropatogenne.

Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nawracających ZUM może sugerować udział czynników genetycznych w nawracających infekcjach oraz istnienie pewnych mutacji genetycznych odpowiedzialnych za wzrost liczby receptorów wiążących bakterie takie jak E. coli w układzie moczowym.

Czynnikiem wpływającym na wzrost częstotliwości zakażeń jest również szeroko rozpowszechniona, a czasem nieadekwatnie włączana antybiotykoterapia, dlatego tak ważne jest odpowiedzialne, zgodne z aktualną wiedzą medyczną i epidemiologiczną jej stosowanie.

Profilaktyka nawrotów ZUM

Modyfikacja czynników ryzyka

Profilaktyka nieantybiotykowa zapobiegania nawrotom ZUM, w szczególności modyfikacja czynników behawioralnych, powinna być stosowana w pierwszej kolejności. Każdej kobiecie z nawracającymi infekcjami układu moczowego należy przedstawić następujące zasady:

• regularne oddawanie moczu (co 2-3 godziny) i nieprzetrzymywanie moczu
• oddawanie moczu bezpośrednio po wystąpieniu parcia
• oddawanie moczu bezpośrednio po stosunku płciowym
• stosowanie zasad właściwego podcierania – zawsze w kierunku od przodu (spojenia łonowego) do tyłu (odbytu)
• stosowanie bielizny z naturalnych, przewiewnych materiałów
• rezygnacja ze stosowania laminowanych (nieoddychających) wkładek higienicznych (najlepsze są wkładki bawełniane, naturalne)
• rezygnacja ze stosowania w antykoncepcji mechanicznych środków barierowych, tj. kapturków czy wkładek dopochwowych
• unikanie stosowania zapachowych kosmetyków w okolicach intymnych, mycie tych okolic wodą lub łagodnymi preparatami do higieny intymnej (bez dodatku środków bakteriobójczych)
• rezygnacja z sauny i zażywania kąpieli w stojącej wodzie (baseny, jacuzzi, wanny)
• zwiększenie objętości spożywanych płynów – zapewnia to mechaniczne płukanie pęcherza, co utrudnia jego kolonizację przez bakterie. Warto jednak zauważyć, że nadmierne spożycie płynów również nie jest wskazane, ponieważ może doprowadzić do rozcieńczenia naturalnie występujących w pęcherzu moczowym substancji antybakteryjnych, takich jak białko Tamma-Horsfalla czy katelicydyny¹.

Terapie nieantybiotykowe

Liofilizowane lizaty E. coli